胸闷变异性哮喘的临床诊治进展

贾广枝 张 炜 张 涛

（1 河南中医药大学第一附属医院儿科研究生，河南 郑州 450000；2 南阳市张仲景医院副院长儿科，河南 南阳 473007；3 驻马店市第一人民医院新生儿科，河南 驻马店 463000）

胸闷变异性哮喘 (chest tightness variant asthma，CTVA)是以胸闷为唯一的临床表现，而无喘息、气急、咳嗽等典型的哮喘表现，肺部听诊无哮鸣音，但具有气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，对吸入性皮质类固醇 (ICS)或ICS加长效β2受体激动剂治疗有效。虽然“胸闷是哮喘的唯一症状”在40年前已被Farr等人提及，但是CTVA是我国学者沈华浩教授、李雯教授及其团队经过研究探讨，发现并命名的国际上另一种哮喘临床类型[1]，CTVA主要以胸闷为主，可发生于任何年龄，该类型哮喘临床症状不典型，增加了临床诊断难度，且病程较长，反复发作，如不积极治疗，可发展成为典型哮喘，若治疗不当会严重影响患儿身体健康。因此，我们积极探究该病的发病机理、诊断标准，及时给予正规治疗，具有重要的临床意义。

1 胸闷变异性哮喘西医发病机理

关于CTVA的发病机理文献叙述较少，学者们大多倾向于杨睿、牟林茂等人主张的气道壁炎症学说，即哮喘患者之所以出现喘息、气急等症状，是由于气道平滑肌出现明显的痉挛，而咳嗽症状则是由于气道黏膜充血水肿导致，当气道平滑肌痉挛不显著或仅有轻微痉挛时，可只表现为胸闷症状，此时气道壁的炎症是已经存在的，只是此时气道的病理生理改变是轻微、隐约的，尚未出现明显的痉挛及黏膜充血水肿，但足以因呼吸功能障碍而引发胸闷[2-3]。

2 胸闷变异性哮喘的中医病机探讨

薛汉荣教授[4]认为CTVA病位主要在肺，同时涉及肝和胃，气机郁滞是其主要病机，“肺气郁闭，肝气失疏，胃气失和”是胸闷变异性哮喘之根本机理；金延强等[5]学者认为“肝郁气滞、枢机不利”是本病发作的重要病机之一；史锁芳教授[6]认为本病以胸闷憋气为特征，属于中医学“肺痹”范畴，病位主要在胸肺（气管），也可累及咽喉、食道、胃脘及两胁，病理性质多属实证、或虚实夹杂，基本病机为“痰浊内踞，胸阳失展，肺气郁痹”；严桂珍教授[7]则根据CTVA患者以“胸闷”为主要表现这一症状，中医命名其为“胸闷”，病机为“气机不畅，阻滞胸肺”，除与肺脏密切相关外，还与脾、肝、肾、心诸脏有密切关系。

3 胸闷变异性哮喘临床诊断标准及鉴别诊断

3.1 CTVA诊断标准 包括：（1） 胸闷持续或反复发作≥ 8周，且以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状；（2） 胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；（3） 胸部X线和（或） 胸部CT无明显器质性改变；（4）支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性 [规定为吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）增加〉12%且FEV1增加绝对值〉200 mL）、1周平均呼气流量峰值（PEF)日变异率（至少连续7天每天PEF昼夜变异率之和除以7）≥10%、PEF周变异率 [（两周内最高PEF值一最低的PEF值） /[（两周内最高PEF值+最低的PEF） ×0.5] ×100%]大于20%，应至少符合1项；（5） 平喘药物、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效；（6）排除心血管、消化、神经精神等疾病引起的胸闷[3，6，8]。

3.2 鉴别诊断 （1）心血管系统疾病，应在心脏听诊的基础上及时完善心肌酶、24小时动态心电图、心脏彩超、冠脉CTA、冠脉造影等检查以鉴别；（2）呼吸系统疾病，如肺栓塞，患者有咳血、胸痛等表现，有下肢静脉血栓等原发病，强化CT或肺动脉造影可以明确诊断；（3）消化系统疾病，以胃食管反流最为常见，临床可表现为胃灼热和泛酸，吞咽疼痛、困难，以及声音嘶哑、咽部不适等，伴或不伴反流症状，可伴有消化性溃疡的病史。当反流物吸入呼吸道时亦可发生咳嗽、胸闷、哮喘等症状，并常于夜间发生。可通过完善钡餐、内镜、核素胃食管反流检查、食管PH监测、食管测压、酸诱发试验等来确诊，其中食管PH监测是诊断的金指标；（4）精神系统疾病如焦虑症，患者表现为经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆，伴自主神经症状或运动性不安，焦虑自评量表可协助诊断及评估病情严重程度，且抗焦虑治疗、转移注意力治疗等有效；（5）其他疾病如纵隔肿瘤、肿大淋巴结、甲状腺及血管环压迫气管，也可致胸闷逐渐加重，可通过完善胸片或CT等相关检查以鉴别诊断[3，9-10]。

4 胸闷变异性哮喘治疗综述

4.1 西医治疗 （1）吸入糖皮质激素加长效β2受体激动剂联合制剂为哮喘指南推荐CTVA一线治疗方案，赵九艳学者研究即指出氟替卡松沙美特罗粉吸入剂可快速有效改善CTVA的胸闷症状并改善患者肺功能；（2）当患者的FEV1〈正常预计值的80%时，则建议联合应用白三烯调节剂 (如孟鲁司特钠)；（3） 可给予茶碱类药物、抗变应性药物等；（4）部分患者也可给予抗焦虑药物辅助治疗[9-11]。

4.2 中医药治疗 中医对于CTVA的治疗基于中医理论，中医运用辨证论治体系有其独特优势。其在治疗中的经验较丰富，治疗效果比较满意。曹邦卿[4]学者认为疏利气机是CTVA的主要治法，治疗应当从宣降肺气、疏理肝气、和降胃气等方面着手。宣降肺气方用三拗汤之类；疏理肝气方用小柴胡汤之类；和降胃气方用旋复代赭汤之类。涂木生等[12]学者根据CTVA最突出的表现是胸闷，治疗以疏肝解郁为主，方用逍遥散合甘麦大枣汤加减。张伟教授[13]从“肺主悲”的角度对CTVA合并抑郁症进行探讨，灵活运用宣肺、清肺、降肺、润肺等药物以宣利肺气，通畅气机，常用药物如苏叶、麦冬、桔梗、紫菀、百合等，以治肺为主，同时考虑从心、肝、脾、肾相关来积极治疗郁证，除药物治疗之外，结合“以情胜情”及针刺的治疗方法，临床采用让患者兴奋的方法而达到缓解、治疗患者焦虑忧伤的目的，针刺常用穴位有百会、印堂、合谷、太冲、神门等。金延强学者把调畅气机、疏肝理肺作为本病的基本治则。他认为CTVA临床常见证型以肝郁气滞、肝火犯肺、肝阴血虚为主。肝郁气滞可选用柴胡疏肝散、小柴胡汤加减、四逆散加减以达到疏肝解郁，宣肺理气的效果；肝火犯肺治疗上选用黛蛤散合泻白散加减或龙胆泻肝汤加减以平肝降火，泻肺宁金；肝阴血虚治疗上选用四物汤合一贯煎加减或逍遥散加减以达养血柔肝之功。杨睿等[3-5]亦非常重视疏肝理肺、调畅气机，临床中常应用四逆散、柴胡疏肝散、泻白散等方加减，同时配合玫瑰花、郁金、川楝子等疏肝行气解郁以增强调畅情志之力。史锁芳教授[14-15]认为“开泄宣痹法”是治疗本病的基本大法，开泄者，即开宣肺气，泄浊驱邪，使气机调畅的一种治法，宣痹者，是指使肺气宣通，胸阳振奋，痰阻气痹即可消除之意。痰气痹阻者治当调气化痰、开泄宣痹，方选瓜蒌薤白半夏汤合升降散加减；胸阳不振证者治当温通胸阳，宽胸开痹，方选麻黄附子细辛汤、枳实薤白桂枝汤、四逆散加减；痰浊痹阻治以化痰泄浊、开泄肃肺，方用二陈汤、苇茎汤、瓜蒌薤白半夏汤加减；痰瘀痹阻证治以化痰祛瘀、开泄宣痹，方用上焦宣痹汤、瓜蒌薤白枳实汤合丹参饮加减。

5 胸闷变异性哮喘病情检测评估

5.1 呼出气一氧化氮监测 刘涛等[16]学者研究发现在CTVA患者的病情监测评估中应用呼出气一氧化氮，可对患者治疗情况进行有效的评估，应用价值高。

5.2 肺功能 临床上常用FEV1和PEF数值来诊断和评估哮喘，从而根据监测的结果及时有效地调整治疗药物

5.3 哮喘控制测试(ACT)评分 AVT可作为哮喘控制状况的监测指标，患者可自我评价，简单方便可靠，并得到认可，可随时与大夫沟通病情[10]。

6 结语

综上所述，CTVA病程长，临床症状不典型，医师误诊率高，且随着病情的迁延症状不断加重，对患者身心均会造成严重损害。但是，我们相信，随着医学技术的不断发展，医师对CTVA重视度的提高，针对本病的治疗将越来越规范，避免CTVA发展为典型哮喘。