温启宗教授二术汤治疗痤疮经验※

曹彩云 周改兰 李 娜 刘明荣 李晓庆

（1 呼和浩特市蒙医中医医院脾胃病科，内蒙古 呼和浩特 010030；2 内蒙古自治区中医医院皮肤科，内蒙古 呼和浩特 010000）

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，具有一定的损容性，各年龄段均可患病，但以青少年发病率较高。皮损好发于面颊、额部、上胸背部及肩部。临床常以粉刺、炎性丘疹、表浅脓疱、结节、囊肿及瘢痕等为主要症状。皮损常对称分布，女性常在月经前后加重。中医学称本病为“粉刺”或“肺风粉刺”。西医认为本病的发病与雄激素、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺开口处过度角化和痤疮丙酸杆菌感染等因素有关，部分还与遗传、免疫和内分泌等因素有关[1-2]。

温启宗老师是国家级名中医，全国第五批、第六批师承指导老师，内蒙古自治区第二批师承指导老师，他治学严谨，临证经验丰富，对皮肤病的治疗有独到见解，多从脾胃论治。临床常用自拟二术汤治疗痤疮，疗效显著，兹将其这一治疗经验作以介绍。

1 病因病机

中医学早在《素问·生气通天论篇》提出：“汗出见湿，乃生痤痱……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。后世医家对此病的病因病机论述颇多，如《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》篇载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁……”。《万病回春》亦有“肺风粉刺，上焦火热也”。《外科正宗》篇载“肺风属肺热，粉刺、酒皶鼻、酒刺属脾经。皆由血热郁滞不散。又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。”[3]《圣济总录》篇载：“亦有缘醉酒露卧，及饮酒未解以冷水洗濯而得之。”《肘后备急方》篇载：“年少气充，面生皰疮。”根据历代医家论述，中医认识座疮的历史源远流长，战国时期至清代，对痤疮病因病机的认识逐步深入。从寒热论，该病属热邪为患；从气血论，与血分关系密切[4]。于好发年龄而言，青年人，气血旺盛，血热内蕴而易生痤疮[5]。

由于现代人饮食习惯及生活节奏的变化，现常认为痤疮的发病或因于素体阳热偏盛，肺经蕴热，复感风邪，风性炎上，熏蒸面部；或过食辛辣肥甘厚味，助湿化热，湿热互结，循经上蒸颜面，郁于肌表；或情绪不畅，郁而化火，上壅面部肌肤；或长期暴饮暴食，脾失健运，脾虚致中焦运化失司，湿浊内生，郁久化热，灼津为痰，湿热浊痰互结致瘀血阻滞，故而发病。亦有认为本病由于肝肾阴虚、冲任不调[6]而发病。

温师根据多年临床经验，提出本病的病因为湿、热、瘀血，有兼夹寒、风、虚、郁的不同。他认为此病在脏腑为脾胃湿热内蕴，在经络为阳明郁热。涉及的主要脏腑是脾胃，与肺肝肾相关。临床常见肺经风热、脾胃湿热、脾虚湿热夹瘀三型，但因现代人使用化妆品及皮肤外用药较多，就诊时已多方用药，故临床常见虚实夹杂，相兼为病。治疗以健脾利湿、清热解毒为大法。

2 温师自拟二术汤方义探析及加减化裁

2.1 方义探析 基本方：苍术、白术、茵陈、白花蛇舌草、马齿苋、徐长卿、甘草。方中苍术味厚气薄，为阴中阳也，可升可降，在经络归阳明、太阳，在脏腑归脾、胃、肝经，能燥湿健脾，散风解郁。东垣谓其“别有雄壮上行之气，能除湿下安太阴，使邪气不传入脾也。”现代药理研究苍术具有抗炎、抗菌、抗病毒、调节消化系统功能等作用[7]。白术味厚气薄，归脾胃经，为阴中阳也，有健脾益气，燥湿利水的作用，《别录》载其“能消痰水，逐皮间风水结肿。”《本草经疏》篇载：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。又主大风在身面上，风为阳邪，发于阳部，故能主之。”《本草汇言》载其“为扶植脾胃、散湿除痹、消食除痞之要药。”脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之。现代药理研究白术有增强脾胃功能、调节胃肠运动、利尿、调节免疫系统、抗菌、抗炎等作用[8]。然白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行；白术补脾，苍术运脾。且苍术较白术气重而体沉，能通泄阳明之湿，二者相兼而用，可健脾祛湿，使湿去而不留邪，共为君药。两药用量1∶1，最大可用至20 g。茵陈有清热利湿退黄、疗疮火诸毒之功能，能治湿热在阳明、太阴之病。现代药理研究茵陈有镇痛消炎、抗病原微生物、免疫调节等作用[9]。白花蛇舌草功长于清热解毒、活血消肿、利湿退黄，现代药理研究认为其有免疫调节、抗炎抗菌等作用[10]。两药苦寒，能燥湿除热利水，湿热去，则诸症自退矣。两药同为臣药，助君药加强祛湿解毒之力，药量最多可用至30g。马齿苋味酸，性颇滑利，有清热解毒、凉血消肿的作用，现代药理研究认为马齿苋具备广谱性抗菌药理作用及抗击人体细胞组织衰老的作用[11]。徐长卿味辛，性温，有祛风除湿、行气活血、去痛止痒的作用，现代研究其有免疫调节、抗炎、抗病毒、抗过敏及镇静镇痛等作用[12]。两者相配可加强祛风清热除湿的作用，合而为佐。马齿苋可用至30 g，徐长卿常用量10 g。甘草其性守而不走，能和中缓急、解毒，现代研究认为其有肾上腺皮质激素样作用、抗衰老作用、抑菌、抗炎、调节机体免疫、抗病毒、抗过敏等作用[13]。能入脾胃使诸药相协，共为力而不争，为使药，用量可至10 g。诸药合用，共凑健脾利湿、清热解毒之功。温师临床常结合现代药理研究用药，自拟二术汤方诸药相配有很好的抗菌消炎、调节胃肠功能及调节免疫功能，对痤疮的愈合疗效确切。

2.2 加减化裁 痤疮皮疹色红，伴便秘、心烦者，可加大黄、桑白皮、栀子；皮肤结节色暗者加当归、川芎、赤芍、生地；皮肤结节大且质硬者，可加三棱、莪术、夏枯草、浙贝母；皮肤痒甚者，加蝉蜕、乌梢蛇、蒺藜；热盛伴疼痛明显者加黄芩、虎杖、蒲公英、鱼腥草、金银花、连翘；有脓头伴渗出多者加土茯苓、薏苡仁、苦参；脓疱多者加金银花、连翘、紫花地丁、水牛角、皂角刺；经前加重者加益母草，泽兰叶；病程久，皮损轻者，加黄芪、防风；皮疹色暗，经久难愈，兼纳差便溏者，加人参、茯苓。

3 验案举例

患者，王某，男，27岁，初诊时间：2016年12月12日。主诉：反复颜面部起疹3年余，加重半年。该患者3年前无明显诱因出现颜面部皮疹，以前额、两颊为甚，反复发作，曾治疗（具体药物不详），可缓解，但易反复。近3月生活不规律，常食辛辣，加班熬夜，自觉上症明显加重，遂来求诊。刻下症：颜面部满布红色丘疹，粉刺结节较大，质硬，有脓头，痛痒著，颜面部脂溢较重，纳、寐可，大便秘结，小便平，舌质暗红、苔黄腻厚，脉涩。中医辨证为脾虚湿热内蕴，瘀毒阻滞。治以健脾利湿，清热解毒，活血化瘀。处方：苍术20 g，生白术20 g，白花蛇舌草30 g，茵陈30 g，甘草10 g，马齿苋30 g，徐长卿10 g（后下），虎杖30 g，蒲公英30 g，鱼腥草30 g，金银花30 g，连翘20 g，当归30 g，川芎10 g，赤芍20 g，生地黄20 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，大黄10 g（后下），桑白皮10 g，秦艽10 g，蝉蜕15 g，三棱10 g，莪术10 g，白芥子10 g。10剂水煎服，日1剂。嘱其勿食辛辣及鱼腥发物，忌熬夜，放松心情。

二诊：患者颜面部丘疹较前有所减轻，面部结节较大，色红质硬，痛痒较前有所缓解，大便正常，舌质偏红、苔黄腻，脉涩，上方大黄减至5 g，加白芷10 g，防风10 g，陈皮10 g，皂角刺10g以祛风解毒，15剂，水煎服，日1剂。

三诊：患者面部红色丘疹已明显缓解，痛痒减半，面部结节颜色转淡，舌质淡红、苔薄白腻，脉涩，上方加忍冬藤20 g，败酱草30 g以解毒，15剂，水煎服，日1剂。

四诊：患者面部丘疹已不显，面部结节较前减小，质硬，痛痒已显减，二便平，舌苔薄白，脉涩。上方去白芥子，15剂，水煎服，日1剂。

五诊：患者面部结节明显减小，质硬，痛痒不显，舌苔薄白，脉弦，上方加水牛角20 g（先煎）以清热凉血，15剂，水煎服，日1剂。

六诊：患者结节见平，余无不适，舌脉平，上方去大黄、桑白皮，15剂，水煎服，日1剂以巩固治疗，随访1年未发。

按：患者青年男性，阳热偏盛，常食辛辣，兼之熬夜，使脾胃积热受损，湿热内蕴，火热夹湿，循阳明经上熏，壅于头面部，日久致脾虚，湿热瘀血之邪阻于肌肤而发病。本案患者病本起于中焦，传化失常，而方中苍术为足阳明经药，其气味辛烈，升阳而开郁，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿，通行敛涩。白术之苦以补燥气之不足，其味甘以泻火而益元气。加诸多清热解毒药配辛温之白芥子利气燥痰、散结消肿，并防寒药物伤胃；加蝉蜕以祛风止痒；加秦艽以祛风除湿，且现代研究认为秦艽具有抗炎、镇痛、解热等作用，能调节中枢神经系统及免疫系统[14]，温师在治疗多种皮肤病中使用此药。方中苦寒之大黄不可久用，起效即减量。患者病程久，瘀血重，瘀血不去则新血不生，故方中加当归、川芎、赤芍、生地、三棱、莪术以破血行气，活血化瘀。诸药合用，清热祛湿、活血解毒之力大增。风盛则火炽，白芷为头面之药，可去手阳明经风邪，防风辛温升浮，除风胜湿，故二诊于原方中加白芷、防风，温师在临床中祛风药常配合活血药使用，可散风而活血，血活则风散。三诊患者痛痒减轻，原方加忍冬藤以解毒通络，加败酱草以破瘀排脓，且现代研究认为败酱草有抑菌、抗病毒、抗炎、保肝利胆、镇痛及抗疲劳作用，对胃肠道有双向调节作用[15]，此药在各种皮肤病后期的治疗中被广泛使用。同时温师认为在皮肤病的治疗及恢复过程中，患者合理规律的生活习惯非常重要，勿熬夜，饮食清淡，忌食鱼腥及辛辣等发物。