心房颤动患者行经皮左心耳封堵术的临床护理

虞 彬， 李 芳， 芦颜美

(新疆医科大学第一附属医院起搏电生理科， 乌鲁木齐 830054)

心房颤动( atrial fibrillation，AF) 简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤引起血流瘀滞、血液高凝，血管内皮损伤，导致血管栓塞。我国房颤患者约有1 300 万人，患病率为0.77%(标准化后为0.61%[1]，而美国约250万人[2]。房颤患者心功能衰竭的风险是正常人的3 倍，脑卒中风险是正常人的2～7 倍，死亡率约是正常人的2 倍[1，3-4]。目前，华法林抗凝治疗仍然是传统的房颤患者预防血栓栓塞的手段，但研究认为约2/3 的抗凝治疗房颤患者病症可得到改善，仅占房颤患者的55%[5]。约90%的非瓣膜性心房颤动的血栓栓塞源于左心耳异常[6-7]。因此，近年来一项预防心房颤动患者体循环栓塞的新技术-经皮左心耳封堵术(percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA)，已用于临床治疗，且被多个临床试验证实，具有损伤小、用时短、恢复快、无需长期服用抗凝药等优点，能够代替华法林药物达到更好的治疗效果，是治疗非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的新技术[8]。目前，经皮左心耳封堵术国内尚未广泛开展，临床应用尚处于起步阶段，临床护理同样处于探索阶段，特别是术中临床护理及术后抗凝剂治疗预防的护理观察很少。因此，本研究对行PCLAA 的9 例非瓣膜性心房颤动患者的护理过程、规范化护理思路、经验进行了重点回顾总结，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性总结2016年3月-2017年6月新疆医科大学第一附属医院起博电生理科的9 例PCLAA患者，这些患者诊断均为非瓣膜性心房颤动，其中持续性心房颤动3例，病史2～6 a，阵发性心房颤动6 例，其中合并有心功能不全5例、高血压3例、陈旧性脑梗死3例、糖尿病2 例。其中男性5例，女性4 例，年龄43～81 岁，平均(60.3±4.7) 岁。对患者行房颤病人冠心病、高血压、脑卒中高危风险评估(CHADS2-VAS)和心房颤动抗凝治疗出血风险评估(HAS-BLED)，签署知情同意书，再行PCLAA 治疗。手术入选标准: (1) 阵发性或持续性非瓣膜性心房颤动发生时间>3个月者；(2)CHADS2-VAS评分结果≥2分者和HAS-BLED评分结果≥3 分者；(3)年龄>18 岁者；(4)患者不愿意长期口服华法林的；(5)可长期服用阿司匹林和氯吡格雷的。

1.2PCLAA方法过程9例患者在全身麻醉下行气管插管、右股静脉穿刺后置入静脉鞘管，然后，在食管超声心动图引导下经房间隔穿刺，使用造影技术评估左心耳的大小、形状、结构，选择大小合适的WATCHMAN 左心耳封堵器，9例患者中选择有 24 mm封堵器2例，30 mm封堵器5例，33 mm封堵器2 例，先精准定位后再释放封堵器，使其充分膨胀植入左心耳，术中通过造影再次确认封堵器放置的位置是否正确、有无残余血流、血栓等，手术完成后将患者送回监护病房进一步观察治疗与护理。

1.3治疗结果9例患者PCLAA完成顺利，术中未发生出血、栓塞等并发症。术后3～7 d 患者均康复痊愈出院。按照医嘱,患者术后1 d及3 个月来院复查，经食管超声心动图显示封堵器位置未发生移位、脱落，也未见左心耳内有血栓等。本组9例术后门诊随访(3～6 个月)也未发生封堵器及抗凝治疗有关的出血、血栓等症状，治疗结果显示患者恢复良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1 心理护理 本院开展的PCLAA 新技术在新疆地区属于首次，有关护理技术还无规范化经验，因此，我们非常重视。首先，全体护士集中培训学习PCLAA有关的临床技术、护理特点，以及有关发生出血、血栓时风险评估要点，并制定可操作性、有效的护理措施。其次，有针对性地根据患者(包括家属)的年龄、性格特点、文化程度等，积极做好心理护理，消除其紧张焦虑情绪。重点是介绍国内外PCLAA开展情况、手术过程、手术疗效、应配合的注意事项，以及可能出现的意外情况，消除患者的思想顾虑。再次，术前训练患者练习床上大小便，必要时留置导尿管，嘱咐患者不要用力咳嗽、打喷嚏等，防止术后穿刺部位出血、血肿[9]。

2.1.2 术前抗凝用药护理 目前预防房颤患者血栓栓塞发生的有效方法主要是抗凝剂华法林治疗。对于年龄>65 岁、患有糖尿病、高血压、TIA/ 脑卒中/ 血栓栓塞病史、充血性心力衰竭/ 左室功能障碍等疾病的阵发性或持续性房颤患者，若要进行PCLAA手术，术前都常规用华法林进行治疗约1 个月的时间，期间患者血浆凝血酶原时间国际标准化比率(INR)应控制在2.0 以下。对于有皮下淤斑、牙龈出血、黑便等出血倾向者，可减少抗凝剂用量或缩短抗凝治疗时间。其他用药可根据患者病情，给予如稳心颗粒、地尔硫卓、倍他乐克等控制心室率及改善症状的辅助药物。

2.1.3 术前准备护理 完成医嘱术前各项检查内容，如肝、肾功能、凝血功能、血脂、血糖、电解质、肌钙蛋白I、传染病指标等的检测，以及动态心电图、心脏彩超、胸片等项目。完成一些特殊检查内容，如经食管心脏超声检查，了解左心耳结构、形状、大小、口径及有无血栓形成等[10]状况。术前做好备皮，左上肢留置20G 的静脉留置针，更换清洁衣裤，检查前禁食禁水4 h。手术前1晚停用抗凝药。

2.2术中护理护理上要监测手术患者的血压、脉搏、心率、凝血功能等指标，保证患者生命体征及抗凝效果，同时密切观察患者的意识、穿刺部位是否出血等肢体变化，手术结束后与麻醉科、导管室的护士做好交接登记工作。

2.3术后护理

2.3.1 生命体征监测及病情变化观察护理 术后患者送回监护病房，应立即予吸氧，心电监护48～72 h。一般血压监测频率：术后监测血压1次/0.5 h，6 h后监测为1次/1 h，12 h后监测1次/4 h，24 h后监测1次/6 h，同时注意防止因测量频繁，导致患者出现皮肤淤青出血。术中因介入操作造成的心肌内皮损伤及牵拉等影响，可能导致患者心律失常，故应重视心律、心率的变化，以及电解质血钾的监测。密切关注患者的神志变化及有无头晕、头痛等症状，同时观察术侧肢体制动情况(4～6 h)，穿刺伤口有无渗血、血肿等情况。护士每日监测凝血四项，作为抗凝药物治疗的依据，防止术后血栓或出血。术后及时复查床旁心包彩超，有助于及时发现心包积液、积血。每日测体温4 次，连续3 d。

2.3.2 气道护理 PCLAA是在全麻下实施，在患者接回病房前需提前将呼吸机调至备用状态，各参数处于所需模式；接回病房时立即将气管插管接呼吸机，协助医生监测血气分析，并做好有创血压、心电监护工作。定期检查呼吸道，保持通畅，根据患者血气分析结果及时评估气道、争取早拔管。拔管后2 h 复检血气分析，综合判断处理。

2.3.3 管道护理 护理上观察各管道是否扭曲、牵拉、打折等，应固定好，保持通畅，防止堵塞。

2.3.4 伤口护理 因患者抗凝治疗，应重视患者伤口护理，观察伤口有无渗血、出血、皮下血肿等出血情况。具体做法是将患者平卧，弹力绷带加压包扎右侧股静脉伤口，并沙袋压迫8 h，制动24 h 后，伤口换药，做到及时更换。嘱患者勿触及伤口，3 d内不用水洗伤口，一周内不碰撞、不重压。并及时判断患者伤口有无红、肿、热、痛等炎性反应，及时处理。

2.3.5 饮食护理 患者麻醉清醒后需禁食4 h，随后可饮水少许，恢复阶段病情稳定，也可进半流质食物如稀饭、面条等易消化食物，嘱咐其少食多餐。术后2 d 可吃较软食物，以高维生素、高蛋白、富营养饮食为宜。

2.3.6 术后抗凝治疗护理 为预防术后血栓，重点是标准化抗凝治疗。但有关PCLAA 术后抗凝治疗尚无标准方案，因此，我们的护理经验是，抗凝治疗期间，重视凝血功能检查结果，设定合理INR值为1.8～2.6，护士重点观察患者皮肤有无淤青、牙龈有无出血、是否血尿、血便、痰中带血等出血情况，若有上述症状应及时报告医生，及时给予对症处理。本院PCLAA术后的9 例患者中有8 例INR 都在1.8～2.6，其中1例第一天INR为1.23，后追加华法林半片达到1.8～2.6。复查食管超声心动图(45 d～2个月内)未发现血栓形成，随后抗凝治疗药物改用阿司匹林片与氯吡格雷联合抗血小板治疗，6个月后按刘龙斌等[11～12]报道的方法改为阿司匹林片或氯吡格雷单抗抗血小板治疗，效果满意。

2.3.7 并发症的观察与护理

2.3.7.1 心脏穿孔及心包填塞 蔡丽芹等[13]研究显示心脏穿孔及心包填塞与心内导管穿刺房间隔和抗凝治疗有关，发生率较低，为 0.5%。为此，护理预防措施是，严密监测病人的心率、血压、抗凝剂INR 值，及早发现、及时处理。护理经验是勤观察，一旦发现患者出现顽固性低血压、突发呼吸困难、心率过快、意识模糊等临床症状，应及时报告主管医生，须急查心脏B超协助诊断，若出现心脏穿孔及心包填塞等情况，应及时进行心包穿刺引流，或输血或用鱼精蛋白中和抗凝剂治疗。本院9例经超声心动图检查手术患者均未见心包积液、心包填塞及血栓栓塞等并发症。

2.3.7.2 封堵器移位或脱落 该并发症的发生可能与封堵器结构、型号、大小及手术技巧有关。原因分析，左心耳呈管状盲端结构，左心耳口又呈椭圆形，而封堵器的横截面均为圆形，因此封堵器的形状与左心耳吻合不好，可导致移位或脱落。护理上，如发生封堵器移位、脱落但未发生心室颤动者，临床治疗可经导管取出；若发生封堵器较大或者难以取出时，护理上应配合临床做好急诊外科手术处理。

2.3.7.3 食道穿孔 临床上多次经食管、心脏超声检查及抗凝治疗等可致食道穿孔。多数出现胸前区及剑突下疼痛，并有胸闷、呼吸急促及发热等情况，可拍摄胸片和做食道造影来诊断。护理上对小的穿孔情况可胃肠减压及给予抗生素治疗，大的穿孔需要手术。

2.4出院健康指导嘱咐患者注意生活规律，劳逸结合，保证充足的睡眠和乐观的情绪。要求患者及时服药，进行长期有效的抗凝治疗，不可自行减量、停药或擅自改用其它药物，出院后每周至少查1次INR，保持INR 在2.0～3.0 ，根据情况调整抗凝治疗方案。患者1个月内宜进软食，应避免硬、烫、刺激性食物；1个月后来医院复诊，检查食道、心脏超声等，了解封堵器使用情况。如果患者有不良反应，如不明原因发热、胸闷、胸痛、出血等，应立即到医院复诊。

3 结论

目前，PCLAA是国际上一项新兴的心脏介入治疗、预防非瓣膜性心房颤动的一项新技术[14-15]，是对临床药物华法林治疗不适用或用药依从性低的房颤患者采取的另一项有效治疗方法，其围手术期护理和术后护理方面还缺乏规范化经验。本组9例患者通过术前、术中、术后实施有效精准的护理，经45 d 的随访，显示封堵效果良好，无并发症发生，说明 PCLAA安全有效，简单易行、创伤小，可提高手术成功率、改善症状，减少并发症，为今后规范化和有效的临床护理积累了宝贵经验。总结我院做法主要有以下几点：(1)做好术前患者心理疏导、消除压力、配合各项检查、以及评估掌握好适应证、排除禁忌证的前期护理；(2)做好术中生命体征监护和快速救治配合的护理；(3)做好术后生命体征监控、病情变化的观察记录，预防和处理心包填塞、出血及血栓栓塞等相关并发症，以及健康教育等的护理；(4)做好定期随访、复查、饮食等方面的延伸护理。综上所述，护理人员应熟悉专科护理知识、紧跟学科发展动态，全面地认识了解左心耳封堵术，完善技术准备，严格技术培训，提高护理水平，增强特殊护理责任心，有针对性的精准实施有效临床护理，可大大提高手术成功率、减少并发症发生和促进患者尽快恢复。