“国家灾难生命支持”培训课程教学体会

朱峰 王光毅 冯苹 房贺 马丽萍 郑兴锋

随着社会文明的不断进步和经济发展的加速前进，生态环境逐步被破坏，人类的活动越来越频繁，越来越复杂，世界范围内的自然灾害和突发公共卫生事件有显著上升趋势，表现形式也越来越多，危害越来越大[1]。如何科学、高效地应对这些冲击，最大限度地减少伤害，是人类社会必须共同面对的一个大问题。

目前，英美国家的灾难急救响应体系较为成熟，已建立起各类灾难发生的处置流程，形成了比较稳固的联动机制，已达到现场救援的最优化，同时对医务人员、消防队员、警察、公众进行不同层次的医学培训，提高国民的整体灾难应急响应能力。2015年8月我国引进了由美国国家灾难生命支持基金会开发监制的国家灾难生命支持（national disaster life support，NDLS）培训课程。NDLS培训课程包括基本灾难生命支持（basic disaster life support，BDLS）[2]和高级灾难生命支持（advanced disaster life support，ADLS）[3]两大部分。通过理论授课、桌面推演和模拟演练，准确而规范地演练灾难应急、检伤分类、生化洗消的急救流程，培训医疗应急响应人员在大规模伤亡事件中规范化的应对能力。

2017年6月初，海军军医大学附属长海医院正式获批成为美国国家灾难生命支持培训课程基地。长海医院战创伤中心分别在2017年6月22—24日和2017年12月15—17日成功举办两期NDLS培训课程。两期课程结束后，来自墨尔本和国内省市（广东、吉林、湖南、辽宁、上海等）的四十余位临床一线学员获得国际认证证书。本人第一期作为学员进行了系统的理论学习和实践演练并通过考核成为导师，在第二期培训中担任了理论课和实践课的培训导师进行教学。从学员到导师的角色转变过程中，我深刻体会到NDLS的核心理念及其教学模式有别于临床一线的专业救治理念和实际理论/演练教学的差异，现将思考分享如下。

1 NDLS是站在更高层面对灾难进行全面的决策和管理（不单单是医疗决策和管理），是为了保障大多数人的利益

何谓“灾难”？培训课程里简单且明确地提出了：灾难就是需求＞供给[4]。这就道出了灾难和灾难救援的实质。当灾难来临了，我们首要解决的是用有限的资源救治绝大多数人，保障绝大多数人的利益，因而要求我们站在管理者层面对灾难进行全面的评估、决策和管理[5]。对于医务人员而言，必须“抛弃”自己的身份，不能只盯着如何救治个人患者等，这个也是学习和教学中的重点和难点。在第一期作为学员学习的时候，我本人在这方面的理解也显得很艰难，甚至向导师提出了诸如“这个是可以救治的；临床不是这样处理的；这个，我这个层面解决不了……”等问题。而到了第二期，在第一期学习的基础上，全面通读教材和导师辅助材料，反复研推，终于体会到，面对灾难，不再是简单的救援者，更是管理者、指挥者、决策者，必须保障大多数人的利益。理解透了，才能学习得融会贯通，教学起来才能得心应手。

2 NDLS课程突出强调的包括大规模灾难事故的管理、大规模人员伤害事件的处理、检伤分类、洗消、各级公共卫生应急响应体系、人口健康和心理健康、法律和伦理等，而非“很细”的专业救治

NDLS的内容较多，逻辑上似乎与临床上的救治逻辑有很大差异。无论在BDLS还是 ADLS中，都反复提及管理、检伤分类、洗消、各级公共卫生应急响应体系、人口健康和心理健康、法律和伦理等，这说明不仅这部分内容是重点，也是核心[6]。这与很多一线临床医务人员的理解大相径庭。他们只有在具体的诸如“出血的处理、中毒的处置、骨折的固定、CPR……”等教学和演练中才显得“神采奕奕”，而大部分时候都是在皱着眉头犯着嘀咕。因此，在理论授课和实践演练的过程中，现身说法，反复给学员们讲解自己的学习理解过程，强调这门课程的实质和核心，明确告诉他们这不是一门具体的灾难专业救治课程（虽然里面涉及到了一些具体的救治技巧），而是灾难管理、响应的高级课程。通过自己的“亲身经历”，让学员少走弯路，尽快进入“角色”，可以提高教学效率，减少学员困惑，提高他们参与的积极性。

3 NDLS课程注重流程的培训

在教学中也会牵涉到具体的救治，但让学员们“失望”的是，即便是关乎抢救了也是重流程而非具体操作。在检伤分类、洗消等环节，NDLS均有很严格的流程，不能有顺序上的颠倒，更不能缺失，这在考核中也着重体现了。例如，在检伤分类中，当我们检查后判断这个伤者属于“姑息治疗者”，可能受到“关注”的可能性很小，要求把更多的注意力放到那些亟需抢救者和可延迟处理者身上。很多学员，包括我自己在学习时都想不通，和导师“争辩”这些“姑息治疗者”是可以有机会挽回的。因此，我必须告诉他们，现场的检伤分类，强调的是快速检查和评估，在目前有限的医疗资源下存活概率较低，必须把这些资源用在最需要的伤者身上。又如，在大规模灾难事故管理的灾前范例实践训练中，课程反复强调“PREDISASTER”[7]，引导学员运用解决问题。可是，很多学员不仅认为“PREDISASTER” 繁琐难记，而且对里面的某些条款产生了怀疑。作为导师，我还是要反复和他们强调，NDLS是一门注重流程利在大多数的管理决策课程，而不简单是一门救治的方法学。总是在反复地解释、强调和引导后，加上时间演练后，学员才能更好更深刻地理解。

4 NDLS课程开发和设计是基于美国国情和政府构架设置的，有些地方有别于我国国情和行政设置，学习时必须要区分这些差异

面对灾难，救援必须依靠国家和政府。NDLS课程开发和设计是基于美国国情和政府构架设置的，在原版材料中，有很多政府部门是我国所没有的，我们必须要为学员找出在我国相应的部门，这样才能更好地理解。灾难救援，因为考虑到的是大多数人的利益，在具体个案中还有可能会显得“背离救治原则”，这就需要国家和政府颁布相应的法律法规予以保障。在NDLS课程中，法律法规的颁布以及伦理的宣教也很好地体现了美国政府设置这个课程的全面性和逻辑性[8]。

综上所述，NDLS培训课程的教学，不同于临床某一门专业救治课程的教学。在理论和实践教学中，作为导师，必须时刻告知学员这门课程的核心和实质，引导他们“暂别”临床一线救治理念，让自己成为灾难管理和处置的决策者和管理者，最终才能取得良好的教学效果。

[1]Cusack L，Gebbie K. Call for national dialogue: Adapting standards of care in extreme events. We are not ready[J]. Collegian，2017，24（1）：93-100.

[2]Richard B. Schwartz. 灾难急救基础生命支持课程[M]. 上海：上海科学技术出版社出版，2016：1.

[3]Richard B. Schwartz（主编），潘曙明，唐红梅（主译）. 灾难急救高级生命支持课程[M]. 上海：上海科学技术出版社出版，2017：1.

[4]US Department of Health and Human Services （HHS）. National Health Security Strategy of the United States of America. Washington DC: HHS; 2009. http://www.phe.gov/Preparedness/planning/authority/nhss/Pages/default.aspx. Accessed March 25，2011.

[5]Richard B. Schwartz（主编），潘曙明，唐红梅（主译）. 灾难急救基础生命支持课程[M]. 上海：上海科学技术出版社，2016：1-48，90-130.

[6]Frykberg ER. Principles of mass casualty management following terrorist disaster[J]. Ann Surg，2004，239（3）：319-321.

[7]Kanadanian KV，Haan CK. Postcrisis redevelopment of sustainable healthcare systems[J]. Am J Disaster Med，2014，9（4）：247-258.

[8]Richard B. Schwartz（主编），潘曙明，唐红梅（主译）. 灾难急救高级生命支持课程[M]. 上海：上海科学技术出版社，2017：105-114.