从脾论治眼肌型重症肌无力探析

苏锦华

（辽宁省阜新市中医医院内一科，辽宁 阜新 123000）

重症肌无力 (MG)是乙酰胆碱受体抗体 (AchRAb)介导的、细胞免疫依赖和补体参与的神经-肌肉接头 (NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病。本病主要是横纹肌肌膜烟碱型乙酰胆碱受体 (nAchR)自体免疫性疾病。病变主要累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体 (AChR)。本病的基本病理变化是突触后膜表面面积减少、nAchR含量降低。本病的临床特征是骨骼肌活动时容易疲劳，经休息或用胆碱酯酶抑制药可使其缓解。

眼肌型重症肌无力是其常见类型。肌无力多晨轻暮重。多为眼外肌受累，表现为眼外肌不同程度的无力，出现眼睑下垂、睁眼无力，额肌代偿性地收缩上提，眼球活动受限而斜视或复视等。

MG西医治疗主要是抗胆碱酯酶药物、皮质类固醇药物、免疫抑制剂等药物，副作用较大且易反复。中医从脾论治眼肌型重症肌无力，效果较佳，现探讨如下。

1 中医学对眼肌型重症肌无力病因病机的认识

中医学将眼肌型重症肌无力归入“雎目”“睑废”“大气下陷”“胞垂”“视歧”“上胞下垂”等病证，总属“痿证”范畴。清·黄庭镜《目经大成》记载:“此证只上下左右两睑日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，以手拈起眼皮，方能视”。

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。本病病位在筋脉肌肉，根柢在于五脏虚损。其病因见于肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏虚、脉络瘀阻，但以脾胃虚弱为多，所以对于本病的治疗从脾而论治至关重要。

《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精，精散则视歧，视歧见两物”。各种致病因素，导致五脏虚损，终可使气血津液亏损，使筋脉肌肉失于濡润，而出现筋脉肌肉无力，发为本病。

《素问·痿论》认为本病为肺热叶焦，载：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”。温热邪毒等外邪内侵，肺热叶焦，津液耗伤，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。《儒门事亲》对肺热叶焦进一步表述：“痿之为状……由肾水不能胜心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱急而薄者，则生痿”。张子和云:“大抵痿之为病，皆因客热而成……总因肺受火热叶焦之故，相传于四脏，痿病成矣”。《诸病源候论》认为本病外感导致内伤发病:“手足不随者，由体虚腠理开，风伤于脾胃之经络也……脾主一身之肌肉……脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受”。脾胃虚损，气血生化乏源，筋脉肌肉失于濡养，发为痿证。

湿热亦为本病病因。《素问·痿论》云：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。《素问·痿论》亦云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”。久居湿地或冒雨涉水，郁而化热，湿热浸淫筋脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养而成痿。

素体脾胃虚弱或劳思过度，或劳逸饮食起居不当、脾胃损伤，气血生化乏源，肌肉筋脉失养，而成痿。张仲景《伤寒论》云：“伤寒吐下后又复发汗，阴阳气血俱虚，不能濡养，筋脉驰久而成痿”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“咸则伤骨，骨伤则痿”。

久病体虚、先天不足或劳逸、房事失度，肝肾损伤，精血亏虚，筋脉失于濡养，发为痿证。

跌扑损伤或产后恶露未尽，败血瘀阻筋脉，气血运行不畅，筋脉肌肉失于濡润，而致痿证。

2 从脾论治眼肌型重症肌无力

中医学根据眼肌型重症肌无力发病原因，可治以清肺润燥、清热化湿、补益脾胃、滋补肝肾、活血化瘀等方法。但本病脾胃虚弱多见，《素问·痿论》更提出“治痿独取阳明”的基本治则，以强调调治脾胃的重要性。

《素问·痿论》云：“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，……各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋、脉、骨、肉各以其时受月，则病已矣”。其表述阳明是五脏六腑营养的源泉，主要功能为濡养宗筋。足阳明胃经多气多血之经，手阳明大肠经与营养的吸收密切相关，脾胃互为表里，所以可以通过补其荥穴、通其输穴，调节机体的虚实，使机体气血和顺，气血旺盛，在其所合之脏当旺月份予以治疗，筋脉肌肉得以濡养，功能得以恢复。

脾为后天之本，气血生化之源。其功能为：主运化、主升清、主统血，开窍于口，在体合肉、主四肢。李中梓在《医宗必读》中说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”眼胞在五轮学说中属“肉轮”，属脾，脾主肌肉，肌肉之精之约束（眼睑）。脾脏气血亏虚，清阳不升，睑失濡养，提升无力，故眼睑下垂。通过健脾益气等治疗方法，以升阳举陷、气血丰盈，目胞得养，升举有力而病愈。

笔者认为，从本病的病因病机来看，无论何种原因，最终导致五脏虚损，气血津液亏损，筋脉肌肉失于濡润，而出现筋脉肌肉无力而致病。而脾作为气血生化之源，从脾论治本病，贯穿疾病的始终。本病以脾胃虚弱为多，所以健脾益气更成为治疗本病的关键。

黄芪具有补气升阳、行滞通痹、生津养血、固表止汗、利水消肿、托毒排脓、敛疮生肌之功效，为补益脾气之要药。正如《本草正义》云：“（黄芪）补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。其皮味浓质厚，力量皆在皮中，故能直达人之肤表肌肉，固护卫阳，充实表分，是其专长，所以表虚诸病，最为神剂。”现代研究表明[1]，本品含苷类、多糖类、黄酮类、蛋白质、核黄素、维生素D等多种物质，具有促进RNA和蛋白质合成，使细胞生长旺盛、寿命延长，正性肌力，增强免疫等作用。

其它如升麻、柴胡、白术、山药等亦常用于本病的治疗。

补中益气汤为治疗本病方剂中的代表。本方补中益气、升阳举陷。《本草正义》曰：“凡饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲者，及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，授以东垣之补中益气汤，无不捷效，正以黄芪为参、术之佐，而又得升、柴以升举之，则脾阳复辟，而中州之大气斡旋矣。”现代研究表明[2]，补中益气丸能通过调节大鼠环核苷酸水平，具有提高机体免疫力、增强机体免疫功能。亦有研究表明[3]，补中益气汤少佐补益肝肾药物如枸杞子、巴戟天等药物治疗可改变MG眼肌型患儿的免疫状态，使MG眼肌型患儿的细胞因子IL-4（参与体液免疫，诱导B细胞分化，与肌无力缓解呈正相关）上升，IL-6、IL-12、IL-17（诱发或促进MG发病，与肌无力缓解呈正相关）明显下降，使其症状缓解率高且不易复发。

3 医案举例

李某，男，31岁。2015年3月初因熬夜加班、饮食不规律半月后出现左上眼睑下垂，睁眼无力，晨轻暮重，复视，纳呆，夜眠尚可，小便可，大便不成形，舌质淡、苔薄白、边有齿痕，脉细。就诊于中国医大二院，诊断为眼肌型重症肌无力，胸腺无异常，口服溴吡斯的明、强的松症状好转，停药后复又复发，反反复复治疗半年后因考虑到激素的副作用遂改中医治疗。中医诊断为：睑废-脾胃虚弱证，治以健脾益气、升阳举陷，方以补中益气汤加减：黄芪50 g，生晒参15 g，白术15 g，当归10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，升麻10 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，陈皮10 g，砂仁15 g，鱼鳔15 g，黄精30 g。每日1剂，煎汁取300 mL，150 mL日2次口服。口服2月后，睁眼无力好转，大便成形，胃纳可，上方去薏苡仁，改砂仁为10 g，继续口服3个月后患者病愈。随访1年，患者病情未见复发。

按：该患者因劳逸饮食起居不当，耗伤气血、损伤脾胃，气血生化乏源，睑胞失以濡养、升举无力而眼睑下垂、睁眼无力、复视；夜卧气血稍复、日动则耗气伤血，故晨轻暮重；脾失健运、气机壅滞，则纳呆；脾虚湿盛，则大便不成形；舌脉均为脾胃虚弱之象。方中重用黄芪，黄芪补气升阳、行滞通痹、生津养血，入脾经，与生晒参、白术、炙甘草甘温补中、健脾补气；柴胡、升麻轻清升散，助益气之品升提下陷之中气， 《内外伤辨惑论》言： “胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。……二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也”。当归、鱼鳔、黄精健脾养血和营；茯苓、薏苡仁健脾祛湿；陈皮、砂仁，健脾行气，调节气机之升降，使诸药补而不滞。2月后，患者脾气渐复、气血得行、湿盛渐消，故去健脾祛湿之薏苡仁，减行气之砂仁。总之，诸药合用，共奏健脾益气、升阳举陷之功效。