糖尿病眼底病变筛查并中医治疗临床教学体会

张跃红

（河南中医药大学第一临床医学院内分泌科，河南 郑州 450003）

眼底照相检查是筛查糖尿病眼底病变最基本的临床检查方法。随着我国糖尿病人数的井喷出现，对糖尿病微血管并发症，如糖网的认知是每位从事内分泌工作的医生需要熟悉的重要内容。但是，一直以来检查工作大多由眼科专业技师操作并发报告，临床医生只是被动地看报告，所以这一块的教学基本空缺。近年来，我院内分泌科为随时掌握糖尿病患者视网膜病变现状，筛查患者眼底病变状况并运用指导临床中草药治疗，购置了免散瞳的眼底照相仪器，因操作又相对方便，给临床医生及医学生掌握眼底照相检查以便筛查视网膜病变提供了可能。为切实加强糖尿病视网膜病变筛查带教工作，我们在教学中不断探索，努力提高，建立了行之有效的相关教学体系，并用于指导临床中医药治疗，更好地为患者服务，取得了满意的效果，现报道如下。

临床上带教学习的对象是内分泌科医生、研究生，以及在内分泌科学习的规培生、实习生、轮转生，虽然他们的理论程度不一，临床经验不一，对于糖尿病以及糖尿病视网膜病变的相关知识都有一定的了解，但长期以来眼底检查、眼底照相由专科完成，视网膜等方面的理论知识相对薄弱，因此首先要帮助他们再学习相关理论知识，例如展示正常人眼底照片与糖尿病、高血压等疾病并发视网膜病变的照片，以及糖尿病视网膜病变不同级别的照片，使医学生直观了解视网膜的结构、功能，糖尿病视网膜病变的位置、形态，单纯期与增值期的特点，界定需要激光治疗的时机，以及高血压视网膜病变等其他疾病导致视网膜病变的鉴别，比如糖尿病视网膜病变造成的出血是网膜的深层出血，出血形态为小圆点状，色暗红；而高血压视网膜病变出血为浅层出血，出血形态多为线条状、火焰状，色鲜红[1]，以协助诊断。

1 把人文素质教育渗透教学环节

一般来说，人们会认为医生是个令人尊敬的职业，但实际上它需要高度的责任心、爱心，终生学习，长时间的临床磨炼，需要时刻牵挂病人，而且随时可能出现风险，琐屑、操劳，情况紧急时任何时间随叫随到，如同计件工式的工作方式，且永远不允许出现任何差错。因此只有心存高远，仁心仁爱的医家才能终生勤奋不倦、充满同情心和责任感[2]。我们在教学中注意启发医学生对于生命的关爱与思考，在教学眼底病变筛查，眼底照相的过程中，始终贯穿人文素质教育，将人文素质教育的内容与医学专业内容有机结合起来[3]。临床上糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病，发病人群多为中老年，一般来说糖尿病发病7～10年会出现眼部并发症，所以糖尿病视网膜病变患者年龄偏大，瞳孔较小，应用免散瞳照相，操作起来有一定困难，而长期罹患糖尿病痛苦，患者或多或少有抑郁倾向。为使患者更好的配合，也为使操作过程更加顺利，我们要把人文素质教育渗透整个操作过程，强调爱心、人文情怀，牢记一位优秀的临床医师，不能满足于仅仅治疗某些疾病，而是时时铭记《爱丁堡宣言》，做一个专心的倾听者，仔细的观察者，敏锐的交谈者，全方位让患者感受医者的关怀人文光辉。从病人进入暗室开始，就要引领他安全坐下，机器接触患者眼睛，一定要轻柔，切莫太过用力，以免碰到眼睛，而且因为光线刺激，检查过程尽量要快。如果患者瞳孔过小，不能完成操作，需要散瞳时，切记询问有无青光眼病史，避免因散瞳造成青光眼的发作，带来不必要的损伤，使病人在温馨、安心中，配合完成检查过程。

2 学生参与实践操作

医学是一门实践性科学，理论再完美、再扎实，没有实践，没有接触患者，一切都没有意义。因此大家熟悉了相关的理论知识后，一定要给予每个人实际操作的机会，具体操作需要左手调控机器与病人眼睛的最佳距离，待图像清晰，并且捕捉到眼底网膜的关键部位：视乳头、后极部、四个象限的血管，以及如果出现病变时，镜头内明确显示出病变的位置，等等，都调整好后，右手控制照相时机，及时拍下相片。然后根据我们的理论知识，学会判定正常眼底，还是病变眼底。如果明确糖网，进一步试着判断是糖尿病视网膜病变的第几期，出现网膜的棉绒斑时，切记需要建议患者需要激光光凝治疗，不要错失最佳治疗时机，告知患者激光光凝可以减轻血管渗漏，改善缺血、缺氧状态，保护有效视力。当然，如果镜头不够干净，或者因为其他异常，相片上会出现相应的干扰，要让学生学会找出原因，切莫当成病变，造成错误诊断。

3 多媒体教学是学习过程中重要的手段

多媒体教学是现代教学中不可或缺的教学手段[4]，已广泛得到现代教学的重视和应用[5]，利用多媒体的便利，我们下载和设计大量正常眼底照片以及不同级别糖尿病视网膜病变眼底图片，配上动听的音乐，尽可能直观、生动、形象地把画面展示给学生，提高学生们的学习兴趣，通过反复、大量的看图、比较病变异同，对出现的病变进行大胆的分析和判断，尽量暴露具体问题进行讲述，使学生们在短时间内有所理解，印象深刻，把所学的知识融会贯通，达到事半功倍的效果。临床上的糖尿病患者，老年人占相当大一部分，他们除了糖尿病，还合并有高血压、脑梗塞、冠心病等等疾病，那么他们的眼底病变，除了糖网，还有可能是非糖网性眼病，告知学生们需要结合病史，考虑病程及他们的全身病情况，必要时需要结合眼部的其他检查，例如OCT、视野检查、眼底荧光血管造影检查，等等，达到相对正确的诊断，不能见到出血、见到渗出，就立即认定是糖网，明确单纯看图只是简单的筛查，正确的诊断来源于多种知识面的综合结论。

4 检查结果指导临床中草药治疗

临床上确定糖尿病患者出现视网膜病变后，根据病变的级别以及病变的新旧情况，治疗上也要立即给予调整。例如发现新鲜出血，要停用活血化瘀或改善循环药物，同时也不能过多使用寒凉药或止血剂，避免离经之血凝固，而增加下一步治疗的难度，在辨证的基础上需要增加一些既能止血又能活血的中草药，如三七、茜草、旱莲草、丹参等等，既避免再出新血，又能使已出之血逐渐吸收。而对于陈旧性病灶如网膜的硬性渗出，也可在辨证的基础上增加软坚散结之昆布、海藻、桔梗、贝母等，促进渗出吸收，以提高视力。对于病变处于单纯期与增值期之间的患者，提醒病人尽快行视网膜的激光光凝治疗；而对于处于增值期如出现视网膜机化患者，提醒病人避免剧烈运动，禁止做眼部保健操防止视网膜脱落，造成重大视力丧失等。总之，糖尿病患者大多由内分泌科医师治疗，临床上诞生简易的手持式免散瞳眼底照相机可供内分泌医师直接应用，我们掌握好它，随时了解糖尿病患者眼底情况，协助中草药治疗，无论对于医家，还是患者，都是一大福音。