刘继民 王 檀
(1 长春中医药大学附属医院二部肺病康复科,吉林 长春 130033;2 长春中医药大学附属医院肺病科,吉林长春 130117)
感冒后咳嗽,顾名思义,指的是在感冒之后而出现的咳嗽,即多发生在感冒之后,在北方多见于风寒感冒后,感冒经过治疗卫表得和,人体正气尚未恢复,脏腑失和,浊气尚存,上干于肺,肺气不清,使之清,故可见感冒后咳嗽,归属于西医亚急性咳嗽的范畴;临床上多以咳嗽,咳痰,或者干咳或者刺激性干咳为主要临床表现;病程3~8周,有一定的自限性;其病位主要在肺,与脾、胃、肝、胆等密切相关;西医目前尚无疗效确切的治疗方法;中医治疗上有一定的优势。吾师王檀教授从医30余年,尤其擅长呼吸系统疾病的诊治,特别是间质性肺疾病、顽固性哮喘、慢性咳嗽、感冒后咳嗽等疑难疾病及常规疾病;临证时从“脏腑相关、脏腑相干”出发,“谨守病机,有则求之,无则求之”,灵活运用经方,多效应浮鼓。现将其治疗感冒后咳嗽的辨证施治相关经验总结归纳如下。
感冒后咳嗽的发病关键:正气不足,脏腑失和,浊气相干,肺气不清,肺使之清;北方多见于风寒感冒[1]之后,外感得除之后,而出现咳嗽症状。下面从风寒加以论述,风寒感冒经过治疗,卫表得和,正气未复,浊气尚存,上干于肺,肺气不清,故可见感冒后咳嗽。这里的浊气主要指“寒饮”“寒湿”“伏火”及其“郁火(热)”。
1.1 风寒之邪 侵袭人体肌表腠理,导致人体卫阳被困(卫阳包括呼吸之气、水谷之气、先天之气),或者从口鼻而入,伤及肺阳、中焦脾胃之阳气;虽经治疗,人体阳气尚未恢复;肺阳不足,则通调水道功能失司;脾阳不足,则运化水湿功能失司,导致水饮内停、湿气内着,外来之寒邪易于附着于有形之质,故在上焦可见寒饮伏肺,侵入肺络,阻塞气道,肺气不清,故可见感冒后咳嗽;在中焦可见寒湿侵袭,困阻中焦气机,寒湿之气,循行手太阴肺脉,侵袭于肺,肺气不清,故可见寒湿中阻之感冒后咳嗽。
1.2 过用寒泻 治疗外感时,过用寒凉之剂,或病程中过食寒凉饮冷,导致寒邪内生,寒性收引,困阻脾气,脾气内郁,“气有余便是火”,伏藏于本经而成脾经伏火。恰逢外感风寒之邪,两寒相逢,引动或者加重脾经伏火;外感虽得到解除,但是脾胃之气尚未得到恢复,无力运化水湿,则脾经伏火未得到升散,内夹浊气(主要指水湿、寒饮之邪),内循经络(手太阴肺经)或者三焦之通路,充逆上行,内扰于肺,肺气不清,肺使之清,故见脾经伏火之感冒后咳嗽。
1.3 卫阳不足 素体肝气易郁,脾胃虚弱,少阳之气生发不足,人体卫阳亦不足,则人体易于招致风寒之邪,少阳为小阳,无力驱除风寒之邪,反受其困,虽经过治疗,风寒之邪得除,但脾胃仍虚弱,少阳枢机无力,则肝气容易内郁而无力舒展,内郁化火,上逆犯肺,导致肺气宣发有余,肃降不足,肺气易于上逆而不降,则肺气壅滞,肺气不清,肺使之清,故见肝气犯肺之感冒后咳嗽。
1.4 少阳枢机无力 外感虽经治疗,邪气得到表解,但是由于表散太过而伤及胃阴、过度消耗少阳胆气,伤及胃阴,则无法敛制胃气(火),则胃火偏旺,胃气不降,反而冲逆上行;同时由于过度耗散胆气,导致少阳枢机无力,内郁而化火,二者均可以煎津成痰浊之邪,借助上逆之胃气(火)、胆气(火),冲逆犯肺,肺气不清,肺使之清发为感冒后咳嗽。或外邪诱发胆疾,胆气横逆犯胃,则少阳不升,胃气不降,则中焦壅滞,湿热痰浊中阻,痰热相引,则肺气易于气逆而下行不利,肺气壅滞,肺气不清,肺使之清,发为胆胃失和之感冒后咳嗽。
2.1 诊断 咳嗽,咳痰或者干咳无痰或者刺激性干咳为主要症状。相关体格检查无阳性体征;相关理化检查均正常(听诊,血常规,胸片等)。
2.2 鉴别
2.2.1 与外感咳嗽相鉴别 外感咳嗽,多为新病,起病急,病程短,常伴有肺卫表证。感冒后咳嗽多见于感冒痊愈之后,已无肺卫表证,病程较外感咳嗽长,起病相对较缓。
2.2.2 与内伤咳嗽相鉴别 内伤咳嗽多见久病,常反复发作,病程长,可伴它脏病变。相比之下,感冒后咳嗽,病程相对较短,无它脏病变。
3.1 辨证要点
3.1.1 辨证分型 辨寒饮伏肺、寒湿中阻、脾经伏火、肝气犯肺、胆胃失和。
3.1.2 辨虚实 虚实夹杂,以正气亏虚为本,浊气上逆为标。
3.2 治疗原则 调和脏腑,宣肺止咳。
4.1 寒饮伏肺 咳嗽,咳痰,痰少,质稀,略黏,易于咳出,胸闷、气短,或者干咳无痰,咳则胸痛,神疲乏力,面色晦暗,舌质淡,苔白而润,或者舌质淡紫、舌干无苔,脉沉细而无力。
治法:温肺化饮,宣肺止咳。方药:小青龙汤加减[2]:细辛5 g,姜半夏7 g,炙甘草10 g,五味子5 g,干姜15 g,桂枝15 g,炙麻黄6 g,白芍15 g,款冬花20 g,紫菀20 g。上方诸药,每付水煎取汁300 mL,150 mL日2次口服。饮郁化热者,加生石膏30 g;痰黏,不易咳出者,去半夏,加天花粉10 g;口干、口渴者,加入天花粉15 g;伴有寒湿者,加入故纸20 g,苍术15 g;疫毒未清者,加入连翘20 g;大便秘结者可酌情加入当归10 g或者加入秦艽15 g;
4.2 寒湿中阻 咳嗽,咳痰,色白,质稀,量少,易于咳出,甚则咳呕痰涎,脘腹冷痛,得温则减,遇寒则重,面色 白,四肢厥冷,下利清谷,小便清长,或者脘腹胀满,不思饮食,恶心呕吐,嗳气吞酸,肢体沉重,舌质淡或舌质红嫩,苔薄白或舌光无苔或白腻而厚,脉沉细无力或缓。
治法:温脾化湿,宣肺止咳。方药:苓甘五味姜辛汤加减或者乌梅丸加减或者平胃散加减。有四肢厥冷,呕吐痰涎,下利清谷者,选用乌梅丸加减;乌梅20 g,细辛5 g,桂枝15 g,当归15 g,人参10 g(单煎),黄连15 g,黄柏15 g,花椒6 g,百部20 g,黑顺片15 g(2 h),款冬花20 g,紫菀20 g。上方诸药,每付水煎取汁300 mL,150 mL,日2次,口服。脘腹冷痛,得温则减,遇寒则重,面色 白者,选用苓甘五味姜辛汤加减;茯苓30 g,炙甘草10 g,五味子5 g,干姜15 g,细辛5 g,款冬花20 g,百部20 g。上方诸药,每付水煎取汁300 mL,150 mL,日2次,口服。脘腹胀满,不思饮食,恶心呕吐,嗳气吞酸,肢体沉重,苔白腻而厚,脉缓者,选用平胃散加减:厚朴10 g,陈皮15 g,苍术20 g,炙甘草10 g,生姜3片,大枣10枚,黄连15 g,吴茱萸3 g。上方诸药,每付水煎取汁300 mL,150 mL日2次口服。下利清谷者,加肉豆蔻10 g,补骨脂10 g。
4.3 脾经伏火 咳嗽,咳痰,痰少而黏,不易咳出,或者干咳无痰,口干舌燥,唇红干裂,气短胸闷,神倦乏力,心烦,或者两胁下胀满疼痛不适,小便色黄,大便干燥,舌红苔黄而干,或舌尖红而少苔,脉沉弦无力。
治法:清脾泻火,宣肺止咳。方药:加减泻黄散(相傅宁散):防风15 g,藿香15 g,栀子15 g,甘草10 g,生石膏30 g(先煎30 min),黄芩20 g,姜半夏7 g,川芎15 g,陈皮15 g,浙贝母15 g。上方诸药,每付水煎取汁300 mL,150 mL日2次,口服。伴有胸闷,两胁下满闷不适者,合用小陷胸汤;伴有后背冷痛者,合用苓桂术甘汤;小便色黄,舌尖红而少苔者,合用导赤散;伴有口臭,消谷善饥者,合用平胃散;胸中烦热者,合用栀子豉汤;脘腹痞满不适者,合用半夏泻心汤;伴有胁下疼痛者,合用金铃子散或者合用左金丸;口干舌燥,唇红干裂明显者,可加桑叶15 g,麦冬10 g,枇杷叶15 g,芦根30 g。
4.4 肝气犯肺 咳嗽,无痰,或咳痰,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少,咽干口苦,胸胁胀满,咳时隐痛。上述症状可随情绪波动而增减。舌红,或舌边红,舌苔薄黄而干,脉弦数。
治法:疏肝解郁,宣肺止咳。方药:逍遥散加减:当归15 g,柴胡20 g,茯苓20 g,炒白术20 g,炙甘草10 g,干姜10 g,薄荷10 g(后下),款冬花20 g,紫菀20 g,紫苏叶20 g;痰黄,情志易怒,咽干口苦者,加栀子15 g,丹皮10 g,浙贝母15 g;伴有四肢厥冷者,合用四逆散;胸胁胀满明显者,加郁金10 g,瓜蒌20 g;伴有咽干口燥者,可加麦冬10 g,百合10 g;伴有胁痛明显者,可酌情加入元胡30 g,虎杖15 g。
4.5 胆胃失和 喉痒即咳,咳嗽气逆而呕胆汁或青色苦水,或咳唾黄粘涎,口苦较甚,咳时常伴背热汗出,或伴有胸闷。气短;或面部烘热,或往来寒热,胸胁满胀或痛,右侧明显,或头两侧痛或巅顶痛,喉痒咽干,时作干呕,便溏黏滞,目眩眼涩有少许干眵;舌红苔薄黄,或黄腻而干,脉弦滑数。
治法:清胆透邪,除湿化痰。方药:蒿芩清胆汤加减:青蒿20 g(后下),黄芩20 g,竹茹20 g,茯苓20 g,陈皮15 g,姜半夏7 g,甘草10 g,大青叶15 g,枳实15 g,滑石粉20 g(包煎),炙麻黄6 g,杏仁10 g;咽干明显者可加入芦根30 g;头痛或巅顶痛者可加入柴胡15 g,吴茱萸10 g;胸胁胀痛明显者可加入元胡10 g,川楝子10 g;咽痒而咳明显者,加射干10 g,僵蚕10 g。
感冒后咳嗽,主要是由于人体恰逢正气亏虚之时,在内脏腑失和,浊气内生,在外感受风寒之邪,虽经过积极的治疗后,风寒得除;同时感冒后人体正气恢复尚需时日,无力排出人体浊气,浊气内侵,上犯于肺,导致肺气不清,肺使之清,而见感冒后咳嗽;即:人体正气亏虚,脏腑失和,浊气内存,上干于肺,肺气不清而见感冒后咳嗽;就是说此种疾病的发生与否,取决于人体正气的强弱(与感邪轻重相比),此种疾病可以随着人体正气的恢复,而自行痊愈;如果人体正气长期得不到恢复,则浊气留恋难除,多转变为内伤咳嗽,治疗起来相对比较困难。
预防感冒:平日积极锻炼身体,增强正气的卫外功能,达到“正气存内,邪不可干”的目的。积极彻底地治疗感冒(包括感冒后的调节)。
总之感冒后咳嗽,在临床上多见于感冒后,主要表现为咳嗽、咳痰或者干咳无痰或者刺激性干咳,胸闷、气短等。其病因主要是由于人体正气亏虚,脏腑失和,浊气内生,上干于肺,肺气不清所致[3]。辨证上分为寒饮伏肺、寒湿中阻、脾经伏火、肝气犯肺、胆胃失和;在治疗上,关键在于调和脏腑,恢复人体正气,驱除体内浊气;正气恢复,脏腑调和,则无浊气冲逆于肺,而咳嗽自已。