公立医院导入PF医师费制度面临的挑战和对策

医师薪酬制度是是当前医改中的一个难题。很长时间以来，我国公立医院普遍采用的是收支结余、院科两级绩效分配模式。该分配模式强调多收多得，有利于提高医院的整体经济效益，然而在实行过程中也存在一些弊端。随着我国医改的不断深入，探索公立医院绩效分配制度成为当今亟待解决的问题。目前欧美等发达国家和我国台湾地区的多数医院采用PF医师费制度，这是一种以贡献为基础，综合兼顾医疗、教学、科研全面发展的绩效分配模式。本文从PF医师费制度的定义出发，对我国公立医院导入PF医师费制度面临的挑战和对策进行了探讨。

1 PF医师费制度

PF医师费制度是根据医生所提供的医疗服务中投入的资源、风险和贡献等各类要素成本的高低，计算每次服务的相对值，按照一定比例归属该医师所有，其余部分归属医院[1]。PF医师费来自于患者诊疗相关的医务收入，包括门诊、急诊、住院检查、治疗与处置、麻醉、手术等项目，其基准为医师技术能力与辛劳付出程度，参照医师投入、风险、技术程度直接核定固定比例[2]。

2 公立医院导入PF医师费制度面临的挑战和对策

2.1 PF医师费制度打破传统分配模式

目前，我国公立医院普遍实行收支结余、院科两级绩效分配模式，即在保障医院经营利润基础上，综合各科室的考评情况，再分配部分经营盈余。这种分配模式中，不属于临床业务可控部分的成本需临床医务人员承担。而在PF医师费制度下，不再是收入减去支出，临床医务人员不必承担医院经营不善的风险，只需致力于提升医疗技术、服务水平、医学教育及研究[3]。摒弃已执行多年的绩效分配模式，导入PF医师费制度，需要医院管理者提升医院经营管理能力，加强医师人力成本及运营成本的管控，注意平衡协调医师医疗服务量增长与成本增长的关系。而医院方面，可采用由采购、仓储部门、护理部等各职能部门负责管控相应的成本的做法；在科室层面，可引入专科经营助理制度，对科室每月的经营损益情况、引进新设备、新人员等情况，由经营助理协助科室负责人讨论、评估，提供改善方案。

2.2 PF医师费制度与传统公立医院固有的理念与文化冲突

医师是医院的核心人力资源。公立医院在导入PF医师费制度时，应注意这种制度与传统公立医院固有的理念与文化之间存在冲突，需妥善引导处理，以获得广大医师的理解和支持。两者之间的冲突主要体现在以下方面[4]：（1）各科室科主任的理念需转变：在PF医师费制度下，每年设定一次PF医师费内在准则，不需要科主任每月视科室情况对本科室医师进行绩效考核分配。因此，科主任可能会觉得缺乏对科室医师的约束。然而实际情况并非如此，需各科室科主任转变理念。PF医师费制度要求科主任工作的重点转变为带领全科医师提升医疗技术服务水平，同时对科里的每位医师都要进行准确定位，进行年度计划与评核。（2）医师团队工作关系的协调处理：我国公立医院普遍实行“三级医师负责制”模式，长期以来，临床医师已经习惯了职称越高的医师，其绩效分配越多的分配方式。在PF医师费制度下，实行的是主治医师负责制，因此，高年资医师与年轻医师的关系并非命令与服从的关系，更多的是指导。由此可见，公立医院在导入PF医师费制度之前及过程中，应解放思想，加强多个层面积极地宣导与沟通，重塑科主任的角色定位，重新界定医师团队工作关系，全面释放各职称医师的效能，逐渐形成以本科室科主任为核心，各临床医师平等的医师团队。

2.3 现用的公立医疗机构医疗服务收费标准与PF医师费制度不匹配

现阶段，我国各省市公立医院医疗服务的收费标准均由各省市自行制定，因此，不同省市之间诊疗项目名称与价格不存在可比性。而且在同一省内，存在公立医院医疗服务收费标准多年未进行调整的情况。这种医疗服务收费标准的相对差异不仅难以体现医疗技术的实时进展，而且也不同充分代表医师的辛劳、技术投入及风险程度[5]。因此，公立医院在导入PF医师费制度时，应注意平衡同一大类不同诊疗项目间的差异，慎重测量医疗收费标准不匹配带来的影响。美国的“以医疗服务资源为基础的相对价值比率”（RBRVS）是目前得到普遍认可的PF医师费计算方法[6-7]，可供我国借鉴。操作如下：以医师提供某项医疗服务时需投入的各类资源成本为基准，计算其相对价值点数，将本院的诊疗项目与RBRVS内的项目进行一一对照并赋予点值，出现对应不上的诊疗项目时，建立本院专家组，通过讨论达成共识后赋值，每年根据单位点值所对应的货币价值计算PF医师费[8-10]。采用此种方法计算出来的PF医师费用更加符合医院精细化管理的要求，可充分全面反映临床上不同诊疗项目的技术难度与风险程度。

2.4 PF医师费制度下医师工资可能突破公立医院工资总额

实行PF医师费制度时，临床医师的绩效收入与其提供的医疗服务项目呈正相关。因此，医师可能为获得更高的绩效收入，提供尽可能多的医疗服务。然而目前绝大多数公立医院还是受到事业单位工资总额的限制。导入PF医师费制度，需公立医院的上级主管部门给予医院充分的自主经营权与分配权，在合理管控成本的前提下，取消医师工资总额限制，鼓励医师多劳多得，为患者提供更多更高质量的医疗服务，并获得与之匹配的薪资收入。

[1]王克霞，杨长青．PF医师费制度对我国医师薪酬制度改革的启发和思考[J]．中国医院，2017，21（6）：前插1，1-3．

[2]杨长青，王克霞．南京市某医院实施PF医师费制度探索[J]．中华医院管理杂志，2017，33（3）：198-202．

[3]宋春梅，杨思凡，朱留宝，等．再次分配制度下PF医师费制度科内积分设计实践与思考[J]．中国医院，2017，21（6）：13-15．

[4]何纪毅，杨长青．台湾长庚纪念医院实施PF医师费制度的历史变迁与借鉴 [J]．中国医院，2017，21（6）：4-6．

[5]柳玉倩，杨长青．公立医院引入PF医师费的薪资结构制度设计探索 [J]．中国医院，2017，21（6）：7-9．

[6]Sherry LS.Medicare RBRVS 2013[M].Chicago ：American Medical Association，2013：308-311．

[7]Mabry C D.The use of a resource-based relative value scale（RBRVS） to determine practice expense costs： a novel technique of practice management for the vascular surgeon[J].Cemin Vasc Surg，2001，14（1）：29-38．

[8]李洋，秦玮，冯华，等．以相对价值为基础的医师绩效薪酬分配模式研究[J]．中国医院管理，2015，35（5）：51-52．

[9]李磊，夏景林，罗力．RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析 [J]．中国医院管理，2014，34（11）：42-45．

[10]Takura T.Technical evaluation of medical practice--conversion from things to skill and art.Topics： III.The view of technical evaluation referenced foreign countries and other fields; 1.Stance of physician fee evaluation with reference to United States RBRVS[J]．Nihon Naika Gakkai Zasshi，2014，103（12）：2899-2906．