分析腹腔镜中低位直肠癌根治术保留盆自主神经的疗效

孙艳华，李明，董路，李超

（河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061000）

0 引言

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是一种最为常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌和食道癌。其中中低位直肠癌大约可占直肠癌的70%-75%[1]，由于其位置较低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断，但其位置深入盆腔，解剖关系复杂，治疗较为困难。为探讨腹腔镜中低位直肠癌根治术保留盆自主神经的临床效果，现将我院收治的32例中低位直肠癌男性患者的临床资料报告如下。

1 一般资料

抽取的32例中低位直肠癌患者均为已婚男性或有固定性伴侣；年龄25-50岁，平均42岁；病程1个月至2年，平均6个月；术前均能正常进行排尿及性生活；术前经肠镜检查肿瘤下缘均距齿状线5.0-10cm；病理显示为直肠原发腺癌；B超及CT检查确定肿瘤局限于肠壁，无肝脏等远处转移病灶；Dukes分期：A期者6例、B期者12例、C期者14例。

2 治疗方法

所有患者均取头低臀高15°膀胱截石位，给予静脉联合气管插管全麻；对照组切口取在脐上2cm绕脐右侧至耻骨上正中，观察组常规四孔法建立气腹进镜探查后决定手术方式（以Dixon术为例）：镜下超声刀切开乙结肠内侧系膜根部，清扫根部淋巴脂肪，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉，切开乙结肠两侧及直肠上段系膜，游离乙结肠和直肠至肿瘤下方5cm以上。后方自骶前间隙腹下神经浅面向下分离，注意保护双侧腹下神经；两侧沿直肠系膜疏松间隙内行走，前方分离直肠间隙，于肿瘤下方裸化直肠系膜5cm后用切割缝合器切断直肠。下腹横行小切口，将近端切断肠管自切口提出，于肿瘤近端10cm游离裸化肠管，切断后移除，近端肠管缝扎吻合器底针座，从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。

3 治疗结果

近期排尿功能障碍的发生率观察组为18.8%，对照组为43.8%；远期排尿功能障碍的发生率观察组为0%，对照组为6.3%（术后1周不能自主排尿者为近期排尿功能障碍，持续到术后6周仍不能自主排尿者为远期排尿功能障碍）[2]；术后患者的勃起障碍和射精障碍的发生率观察组分别为25.0%、31.3%，对照组分别为68.8%、75.0%（射精功能评价标准：Ⅰ级-有射精功能，精量正常或减少；Ⅱ级-有射精功能障碍的逆行射精；Ⅲ级-完全丧失射精功能。勃起功能评价标准：Ⅰ级-患者在术后完全可以勃起，与手术之前没有差异；Ⅱ级-患者在术后能部分勃起，与术前能力相比有所下降，硬度减弱；Ⅲ级-完全丧失勃起功能）[3]；术后3年局部复发率和术后5年生存率：观察组分别为6.3%、75.0%，对照组分别为18.8%、56.2%。

4 讨论

盆腔自主神经包括交感神经与副交感神经，二者与躯体神经的共同支配和相互协调决定着患者排尿功能及性功能是否正常[4]。

交感神经纤维源于交感神经节（T12-L2），分为两条通路（1）上腹下丛：呈网状分布的上腹下丛，绕过肠系膜下动脉根部，在主动脉末端分叉处的前方分成左右两束腹下神经（骶前神经）；（2）骶交感干：是腰交感干的延续。射精功能由交感神经控制。副交感神经源于S2-S4内脏传入纤维，于骨盆神经丛下角构成盆内脏神经，主要控制勃起和排尿功能。其节后纤维参与构成盆腔神经丛，继发出分支形成直肠丛、膀胱丛和前列腺丛等次级神经丛。因此腹下神经受损会引起贮尿和射精障碍，骨盆内脏神经受损会引起排尿和勃起障碍[5]。

中低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线5-10cm的直肠癌。以往中低位直肠癌的临床治疗是以开腹手术切除为主要方法[6]，其优势在于可将肿瘤组织完整切除，从而大大降低术后直肠癌复发率和患者死亡率，从而显著提高患者生活质量[7]。开腹手术虽具有一定治疗效果，但由于病变位置较低，术中必然会涉及盆腔自主神经[8]，如在术中不能很好保护，导致盆自主神经受损将会直接影响到术后患者排尿及性功能。

近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术已经广泛应用于直肠癌的治疗中，其手术特点是能够在清除肿瘤、淋巴结的同时保护直肠系膜的完整性和避免盆腔神经的损伤[9]。临床实践表明，只有术中主动地区分辨别出盆自主神经并给予细心保护避免其受到损伤，才能对患者术后能否维持正常良好的排尿功能及性功能起到尽可能好的积极效果，提高患者的生活质量。统计显示，如果术中不特意保护盆自主神经，男性患者术后阴茎勃起功能出现完全障碍或部分障碍者约达60%-100%，丧失射精功能者则可达90%-95%之高[10]。

综上所述，腹腔镜中低位直肠癌根治术保留盆自主神经对于患者排尿功能以及性功能具有较好的保护效果，可明显提高患者术后的生活质量。

[1] 桂春,刘庆宏.保留盆腔自主神经的中低位直肠癌根治术（附42例分析）[J].临床医药实践,2010,19(2):105-107.

[2] 田衍,罗华友.腹腔镜下低位直肠癌手术中保留盆腔自主神经的临床疗效[J].中国老年学,2013,33(2):308-309.

[3] 孙庆旭,严茂军.保留盆腔植物神经直肠癌根治术对术后性功能和排尿功能的影响[J].中外医疗,2011,30(20):18-19.

[4] 王亚儒,李超敏.中低位直肠癌根治术中保留盆腔自主神经对男性排尿及性功能的影响[J].中国现代普通外科进展,2016,3(19):234-236.

[5] 王海全,张林.直肠癌根治术性功能保护研究进展[J].中国现代普通外科进展,2014,17(3):210.

[6] 余培.直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除术疗效分析[J].中国现代普通外科进展,2015,18(4):314.

[7] 黄诚,李永翔,陈本鑫.腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经的低位直肠癌根治术对男性性功能的影响[J].实用医学杂志,2015,14(31):2291-2294.

[8] 蒋富兵,卢锦君.腹腔镜直肠癌根治术保留盆腔自主神经评价[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(11):43-44.

[9] 洪新凯.保留盆腔自主神经根治术对男性低位直肠癌患者性功能和排尿功能的影响[J].白求恩医学杂志,2017,5(15):589-590.

[10] 宋学舜.保留盆腔自主神经对低位直肠癌根治术男性患者排尿及性功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(17):83-84.