临床不合理用药主要表现及合理用药规范措施

谭建华，周秋丽

（荣成市石岛人民医院，山东 威海 264308）

0 引言

目前我国临床上不合理用药比例较高，且每年因临床不合理用药造成的不良事件发生率还在逐年上升，由此引发的死亡率也在不断升高。对临床不合理用药进行控制，主要是依照《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院处方点评管理规范》等文件内容对临床用药情况进行干预，指导临床医师用药情况，对临床存在的不合理用药行为及时纠正，提高临床用药合理性和规范性，为临床用药安全提供保障。本文在此主要指出几点临床常见不合理用药表现，并针对如何控制临床不合理用药发生提出几点措施。

1 临床不合理用药主要表现

1.1 滥用药物

临床药物滥用主要表现在抗生素应用上，滥用抗生素可增强细菌的耐药性，从而引发药源性疾病。据统计，当前在医院门诊中，有75%的感冒患者开具了抗菌药物。病毒性肝炎、带状疱疹、水痘等病毒性感染患者，但是排除合并细菌感染，并且不具备应用抗生素指征的情况下应用了抗生素，不仅达不到控制病毒感染的目的，针对病毒性感染患者反而会进一步增加肝脏的负担。

1.2 重复用药

一是没有结合患者病情需求和药物的特性设计出合理的给药途径，不必要或者不恰当的联合运用多种药物，从而增强了药物的毒副作用[1]。例如：在抗感染的治疗中，运用了作用机制相同的药物或者药效相互拮抗的药物，不仅造成了大量的药品资源浪费，而且还容易引起各种不良反应。二是在溶栓类和活血化瘀类药物使用中重复用药，氨基酸制剂、改善脑细胞代谢类药物等，例如：针对血栓患者，应用了红花、血栓通、血塞通、银杏达、丹参、丹红中两种以上的药物，便可以引起患者出血。不少药物都存在同一种药物多种药名的情况，商品的名称虽然不同，但其具有一样的化学成份，不同医师所开的药物虽药名有区别，但其实是同一种药物，若患者不清楚无意中会造成药物剂量加大，出现重复用药。

1.3 剂量不合理

临床用药剂量不合理主要表现在两个方面，其一是药物的用量不足，主要包含药物的剂量和用药的疗程不足。导致这种情况的主要原因为患者依从性较差，当取得一定疗效后便私自停药，或者惧怕用药不良反应从而拒绝用药。其二是用量的剂量过大或者用药的疗程过程，个别患者急功急利，渴望一次性根治疾病，自行增加药物的剂量，或者延长药物的使用疗程，引起了各种毒副作用。

1.4 配伍不当

常见药物配伍不当，速效抑菌药和速效杀菌药物连用，如：大环内酯抗菌药和内酰胺抗生素连用，大环内酯类抗生素属于速效抑菌药，其具有抑制细菌合成蛋白质的功效，从而让细菌从繁殖期进入静止期，而内酰胺抗生素属于繁殖期杀菌药物，其主要具有干扰细菌黏肽合成的作用，从而致使细菌壁缺失，细胞液渗出最终死亡，因此对繁殖期细菌杀菌效果显著，而将上述两种药物连用，会削弱内酰胺抗生素的杀菌作用。如果确实需要连用这两种药物，必须先使用杀菌药，然后再使用抑菌药。

1.5 途径错误

药品的给药途径较多，常见的有口服、皮下注射、静脉滴注、肌肉注射、雾化吸入、舌下含服、滴眼、直肠灌药等，不同的给药途径，取得的效果也不尽相同[2]。但是当前临床上依然存在着用药途径选择不当的问题，例如：针对一些含有包衣片不可分割后服用的药物，如果分割会破坏包衣的特定作用，如肠溶包衣阿司匹林及胰酶、红霉素等，如果将这类药物分割服用，会导致包衣被破坏，导致药物中在胃中便被胃液分解破坏，从而降低了药物的效果，甚至失去药效，并且还会对患者的食管和胃黏膜造成强烈刺激，引起患者出现胃出血、腹部不适等症状。

1.6 无适应症用药

主要表现在针对个别不存在抗生素指征的患者，医生预防性为其开具抗生素。临床实际应用与说明书中的适应证、用法用量、给药途径等不同，且无指南、循证学依据、文献支持的无正当理由用药，存在严重的不合理性，甚至会对患者身体造成不可逆转的损害[3]。另外，无适用症用药还表现在滥用营养药、激素、复合维生素、强壮药、退热剂等。

2 临床合理用药规范措施

2.1 建立临床用药规范制度

药房要制定处方审核制度，在患者拿处方取药时，药师应从专业角度对处方合理性进行审核，若存在不合理用药情况应及时与医生沟通，力求在早期避免出现不合理用药情况。另外要制定药师、医师双查房制度，目前很多医院都只是进行医师查房，药师仅仅负责药物相关工作，两者之前联合程度不高[4]。对此，医院应建立药师、医师双查房制度，在查房过程中药师与医师进行充分沟通，掌握患者病情，并对患者临床用药情况进行探讨，并对患者用药中存在的问题及时解决，这样不仅可以显著降低临床不合理用药发生情况，同时还有助于医师和药师之间建立优质团队合作关系。

2.2 确保临床用药方法正确

为了确保患者用药方法的正确，药师要耐心告知患者每种药物每日服用次数和服用剂量，确保患者用药正确。同时根据病情需要指导患者采取正确的服药方法，例如：氢氧化铝片、复方胃舒平、酵母片等需要嚼碎服用，硝酸甘油片需要舌下含服[5]。但是有些药品时不可嚼碎服用的（如：控释片、缓释片、肠溶片等），如果嚼碎会导致其失去药效。维生素和助消化类的药物不宜用温水送服，温水送服可能会导致药物失去药效，主要是维生素类药物中的维生素B1、维生素B2、维生素C等在受热后可能被还原而丧失药效，而助消化类药物受热后会立即凝固变性从而失去药效。另外有些药物服用时不可用水冲服，如止咳糖浆类药物用水冲服会稀释糖浆，无法在呼吸道形成保护性薄膜，降低了疗效。而有些药物则需要在用药后大量饮水，如利胆药、平喘药、抗尿结石药、抗痛风药以及部分抗感染类药物，多饮水的目的是降低副作用[6]。

2.3 注意保证用药时间适宜

给药时间是维持血药浓度稳定和保证药物药效的前提[7]。假若给药间隔时间过长，无法维持有效的血药浓度，但是若间隔时间过短有可能引起体内药物含量过量，引起中毒。因此药师必须根据药物体内代谢的规律，以药物血浆半衰期时间间隔保证给药的恒速和恒量，通常情况下，4-6个半衰期后药学的血药浓度便可以达到稳定值。如：若患者需要长期应用肾上腺皮质激素，可以根据在清晨激素分泌最高的特征，给药时间选在每日清晨，从而提高疗效，降低不良反应[8]。另外不同药物，其服药时间也不同，如果药物容易遭受胃酸影响，需要在饭前服用，如果药物会对胃肠道产生刺激，应该在饭后服用，如：消炎痛、阿司匹林等；针对镇静催眠的药物应该在睡前服用，以保证药效充分发挥出来。

2.4 加强用药注意事项重视

虽然关于药物的用药注意事项，药品的包装或者说明书上具有详细阐述，但是在某些特殊情况下，药师在对患者进行临床用药指导中还应该向患者交代清楚[9]。例如：潘立酮、西沙比利、甲氧氯普胺等胃动力药物，在服用上述药物后，患者可能伴有身体不适和轻度胃肠道反应，服用有些药物后患者可能出现口渴、多汗、嗜睡等症状，因此药师要耐心告知患者这些不良反应可以耐受，随着治疗时间的延长，不良反应会自行消失，如果不良反应严重且难以耐受，应停药并立即到医院就诊。又如：在服用利福平后，患者的唾液、大小便、痰液等均可能伴有橘红色，在服用铋剂后患者的大便颜色为黑褐色，要告知患者这些均属于正常现象[10]。

3 结语

总之，要想对临床合理用药进行规范，首先医疗结构自身应建立完善用药体系，加强临床合理用药管理，在保证临床用药安全的基础上尽可能为患者使用经济有效的药物。临床药师应充分发挥自身用药指导作用，利用自身专业知识对患者进行临床用药干预，为患者提供安全、合理的用药服务，在最大程度上确保患者临床用药安全性和有效性，进而降低临床事故及医疗纠纷的发生，为医院树立良好社会形象奠定基础。

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