复杂完全性大动脉转位行动脉调转术治疗分析

韩胜富 甘耐炎 陈 军 吕 凯

（玉林市第一人民医院，广西玉林537000）

大动脉转位属于婴幼儿常见的复杂型先天性心脏疾病，自然死亡率较高，1周岁内死亡约在90%左右；由此可见，对大动脉转位患者而言，进行及时的临床治疗是十分关键的，且行动脉调转术是治疗大动脉转位的首选临床方式，可以大大降低患者发生猝死的几率。2014年1月到2017年1月，我科共为17例TGA患儿实施一期ASO，现将治疗效果、手术关键问题及应对措施报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

选择复杂完全性大动脉转位患者，共计17例，2014年1月～2017年1月是此次研究的时间选择段落，对所有患者均进行动脉调转术治疗。17例复杂完全性大动脉转位患者中，男性患者例数多于女性患者例数（10：7）；组内患者的手术日龄范围10～38 天，平均手术日龄值（23.22±10.22）天；组内患者的体重范围 2.79～4.61kg，平均体重值（3.51±1.11）kg；所有患者在入院时均存在不同程度的青紫情况，且SPO2数值为70%～85%；

1.2 方法

所有患者均进行动脉调转术治疗。

对患者实施全身复合麻醉并气管插管，胸骨正中切口，留取心包备用；探查心外后，充分游离升主动脉到弓部分支，左右肺动脉到肺门处。肝素化后，建立体外循环，将动脉导管进行切断并缝闭，对升主动脉进行阻断，主动脉根部灌注HTK液后心脏停搏。将右房切开，在房间隔缺损部位予以左心引流放置；选择合适位置将升主动脉和主肺动脉横断，探查冠脉后沿冠脉开口周围呈“D”型将主动脉壁切下，充分游离左右冠状动脉，肺动脉根部选择合适位置打4mm开口，将冠状动脉移植至肺动脉根部。升主动脉和主肺动脉为前后位病例交换升主动脉、左右肺动脉的位置，使升主动脉位于肺动脉后方；而大血管为并行位置的病例则视血管张力情况决定是否交换位置。缝合升主动脉远端和用自体“B”型心包补片修补原主动脉根部。待升温和排气之后，将主动脉予以开放，让其自主恢复跳动，连续缝合主动脉根部与肺动脉远端，停体外循环，将各个管道拔除，逐层关闭胸腔。

2 结果

患者的住院时长、转流时间、呼吸机使用时长分别为：25.33±5.11d、261.11±70.22min、251.33±100.22h；出现了3例死亡病例，分别为：术后12小时内死于肺高压危象1例、术后早阶段死于低心排综合症2例；其余患者治疗1年后的生长发育情况均相对良好。

3 讨论

完全性大动脉转位为新生儿期最为常见的紫绀型先天性心脏病之一，约占先天性心脏病总数的7%-9%，若不治疗大部分在1周岁内死亡。而ASO术为此类病种的最佳手术方案[1-2]。在实际的治疗过程中，影响手术方案成功因素有以下几点：

3.1 手术时间

不同类型的TGA选择手术时机有所区别。TGA/IVS患儿最佳的手术时间是出生后3周之内行ASO术，且不存在左室流出道梗阻、肺动脉瓣狭窄及无梗阻性肺血管疾病，测压需左室压/右室压＞60%，心脏彩超提示左右心室发育好，室间隔左偏不明显。若出现左室功能退化，则需先行肺动脉环缩术，左心室功能快速锻炼，3月内婴儿快速锻炼7-10天，大于3月婴儿则需行3-6月长期锻炼后再评估。对于TGA/VSD患儿应在3个月龄内行ASO术，若大龄患儿则需根据PH情况而定[3-4]。本组1例为死亡病人28d TGA/IVS、PDA患儿，术前已出现重度肺动脉高压，术后出现肺高压危象而死亡。

3.2 冠脉移植

冠状动脉移植是动脉调转术成功与否的重要因素。探查冠脉开口后一般于升主动脉冠脉开口膨起上方3mm处横行切开，沿冠脉开口周围呈“D”型将主动脉壁切下，尽量保留开口边缘1mm以上窦壁组织。充分游离冠脉，避免损伤冠脉及造成心肌穿孔；再在肺动脉根部选择合适的移植位置打孔，用7-0滑线将冠状动脉移植到肺动脉根部，避免冠脉扭曲、张力过大。开放后心肌红润，表明移植后冠脉供血好[5]。本组死亡2例患儿，术后出现低心排综合征死亡，考虑为冠脉移植后张力过大所致。

3.3 延迟关胸

婴幼儿复杂先天性心脏病由于术前心肺血管病变严重，心功能差，术后心肌水肿，容易导致低心排，可选择延迟关胸。使用硅胶管等将胸骨撑开并固定，避免心脏受胸骨压迫，沿皮肤切口缝合无菌手套或直接缝合皮肤，外贴无菌透明薄膜。待2-5天后水肿减退，循环、呼吸平稳后行床旁关胸术。国内外学者应用延迟关胸方法，对体外循环心脏直视术后危重患者的救治效果十分显著[6-7]。本组有7例病例采用术后延迟关胸治疗，无出现切口预后不良、纵隔感染、败血症等病情，均痊愈出院。

3.4 腹膜透析

患儿术后出现低心排综合征，无尿，腹膜透析治疗可为有效支持治疗措施。在右下腹埋入腹膜透析管，采用4.25或4.5倍渗透压的腹膜透析液，可有效的超滤水分，减轻组织水肿，渡过患儿术后低心排阶段。

由此可见，大动脉调转术，准确把握手术时机，针对不同患者制定合理的治疗方案，可以获得相对较优的临床治疗效果。

参考文献

［1］杨斌,徐敬,周志明等.完全性大动脉转位合并室间隔缺损及左心室流出道梗阻的手术治疗 [J].心血管外科杂志（电子版）,2015,4(4)：16-19.

［2］张盛,明腾,邹勇.大动脉调转术纠治完全性大动脉转位的外科治疗体会[J].江西医药,2016,51(5)：402-404.

［3］龚芳,陈欣欣,黄萍等.房间隔切开／扩大术治疗复杂先天性心脏病[J].中华胸心血管外科杂志,2015,31(9)：562-563.

［4］杨斌,徐敬,周志明等.改良双根部调转术治疗完全性大动脉转位合并左室流出道梗阻疗效观察 [J].医药论坛杂志,2015,36(11)：70-72.

［5］张兴.完全性大动脉转位的治疗进展 [J].心血管病学进展,2015,36(1)：11-15.

［6］罗国华，李守军，沈向东等.延迟关胸在小儿心脏外科的应用。中国胸心血管外科临床杂志，2004,11(4)：320.

［7］谢艾妮，蒋雄刚，董念国等.复杂先天性心脏病术后延迟关胸的原因及意义.山东医药,2008,48(36)：52-53.