嗜酸粒细胞性胃肠炎内镜特征及诊治分析（附21例报道）

（内蒙古医科大学附属医院 消化内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

嗜酸粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一种以胃肠道嗜酸粒细胞（eosinophili，EOS）弥漫或局部浸润为特征的疾病，临床表现为腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐，严重时有消瘦、贫血等[1]，美国过去50年的研究报道，其发病率为8.4～28.0/10万，而且随着对EGE认识的不断提高，发病率也有轻度增加[2-4]。然而，由于EGE临床无特异性表现，故常易被漏诊、甚至误诊而延误治疗。本研究通过对21例患者临床资料进行回顾性分析，探讨EGE的临床、内镜特征及鉴别诊断，为临床诊断思路提供理论依据，以此提高对此病的认识，提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集内蒙古医科大学附属医院消化内科2008年-2016年住院确诊为EGE的患者21例。其中，男9例，女12例；年龄17～64岁，平均（42.81± 18.20）岁。本组患者起病至确诊时间为5～70 d。14例患者因不同程度的腹痛入院，表现为中上腹或脐周痛，性质为胀痛、钝痛、隐痛或阵发性绞痛，其中7例伴腹泻，5例伴恶心、呕吐；2例患者以呕吐为首发症状入院；5例患者因腹水入院，其中2例腹水同时合并有不全肠梗阻。7例既往有哮喘病史，3例患者入院前或入院时有皮疹，1例既往有过敏性紫癜病史，1例有食物过敏史。本组资料21例中，黏膜型16例，浆膜型3例，混合型2例。

根据其临床表现、外周血EOS增高，结合胃肠黏膜EOS浸润，和（或）腹水或骨髓中EOS增多并排除继发性原因的基础上作出EGE的诊断[1]，并同时作出分型[5-10]：黏膜型：EOS浸润局限于黏膜层和黏膜下层，为最常见类型；肌层型：EOS浸润至肌层，可致不全性或完全性肠梗阻；浆膜型：罕见，浆膜下EOS浸润，腹水中可见大量EOS浸润；混合型：兼有各类型EGE特点。

1.2 研究方法

回顾性分析21例EGE患者的一般情况及临床表现；实验室检查，包括腹水检查、骨髓穿刺等；影像学检查；内镜检查及活检病理及免疫组化；治疗方案、疗效及预后。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，计数资料以率（%）描述，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后对比采用单样本配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织学、外周血及骨髓检查

组织病理检查发现EOS浸润（图1A）；21例患者外周血白细胞计数（11.98±5.84）×109/L，EOS计数及百分比分别为（4.92±3.12）×109/L和（29.66± 19.52）%（图1B），均不同程度的增加；8例行骨髓穿刺均见骨髓增生活跃，尤其以EOS明显，以成熟型为主（图1C），淋巴细胞比例正常，未见异型恶性细胞。所有患者自身抗体谱正常；4例患者外周血CA125不同程度升高；4例患者血清白蛋白轻度降低；1例C反应蛋白轻度升高；所有患者粪便细菌培养及寄生虫集卵试验均为阴性。

图1 外周血、胃肠道黏膜及骨髓内嗜酸性粒细胞浸润 （HE×400）Fig.1 Eosinophil infiltration in peripheral blood, gastrointestinal mucosa and bone marrow （HE×400）

2.2 腹水检查

5例患者行腹水穿刺引流，腹水多为黄色或橙黄色，浑浊，无血性腹水，常规和生化提示渗出液，腹水细胞病理或分类计数发现中性粒细胞和大量EOS，细胞学检查未找到恶性细胞。

2.3 内镜及影像学检查

21例患者全部行胃镜检查，发现胃窦或十二指肠降段黏膜充血糜烂、红斑及溃疡等（图2A和B），10例肠镜检查，5例发现回肠末端黏膜充血、糜烂（图2C），1例超声内镜检查，见黏膜层明显增厚。5例腹部CT检查发现胃壁或肠壁广泛水肿增厚，弥漫性扩张，以小肠多见，部分腹水形成（图2D）。

图2 EGE黏膜改变及CT所见Fig.2 Mucosal changes and CT findings of eosinophilic gastroenteritis

2.4 治疗和随访

19例患者明确诊断后接受糖皮质激素治疗，临床表现很快得到控制，1周内基本缓解；白细胞计数、EOS计数及百分数较前明显降低，分别为（7.82± 3.81）×109/L、（0.52±0.00）×109/L和（9.61± 2.68）%，和治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。5例腹水患者治疗后1周复查超声发现腹水明显减少或完全消失，其中1例女性腹水患者半年后症状复发，再次检查发现少量腹水，使用糖皮质激素治疗仍然有效，之后无再发。有2例患者存在激 素应用禁忌证而给予对症治疗，症状缓解。

3 讨论

EGE病变可累及食管到直肠的全消化道各层，主要累及胃、小肠、结肠，更多见于胃及近端小肠[3，5]，根据病变浸润深度可分为黏膜型、肌层型和浆膜型，黏膜型多以腹痛、腹泻为主，肌层型则常以呕吐等消化道梗阻症状就诊，浆膜型多合并腹水，表现为腹痛、腹胀，以上3型可单独或混合出现[10]。本组患者中，黏膜型最多，为16例，浆膜型3例，混合型2，其中2例腹水患者同时合并不全肠梗阻，同时内镜活检发现消化道黏膜病变，考虑浆膜型混合存在黏膜或肌层病变有关，由此可见，合并有腹水的胃肠炎患者特别是同时合并腹水和肠梗阻的要注意EGE的可能。本组患者多发于30～50岁，占61.9%（13/21），女性略多于男性（12∶9），这与大多数文献报道一致[1，3，11]。

EGE临床表现常因病变累及的部位、范围及深度不同而表现各异 的消化道症状，本组患者中，腹痛表现最多见，占66.7%（14/21），多表现钝痛、胀痛或隐痛，EGE偶有剧烈的绞痛，与急腹症难鉴别，这给腹痛 鉴别诊断带来困难。文献报道还有表现急性胰腺炎、胆管炎，尽管血淀粉酶及脂肪酶略 增高，但是腹部CT未见胰腺异常，内镜检查见十二指肠炎，病理证实为EOS浸润，可能是EOS浸润胰腺及胆管或继发于十二指肠水肿及增厚有关[12-13]，也有表现为消化性溃疡，甚至溃疡并发出血，抑酸药物治疗反应差，但是对激素治疗反应好[14]。本组21例患者19例经激素治疗后病情均缓解。EGE表现无特异性，容易误诊，本组患者中，误诊为急性胃肠炎4例，结核性腹膜炎3例，消化性溃疡及肠梗阻各2例，胃肠道肿瘤、炎症性肠病、过敏性紫癜、妇科肿瘤、狼疮综合征各1例。还有1例26岁男性患者，因腹痛及腹泻入院，既往10年前曾患过敏性紫癜，入院后考虑无皮疹类型的紫癜复发，进一步检查少量腹水，经过胃肠镜、腹水及骨穿等检查证实EOS浸润而确诊，紫癜与EGE表现上均有腹痛，且治疗用激素效果较好，两者鉴别起来有些困难[15]。

本组患者胃肠镜多表现为充血、糜烂、红斑及溃疡形成，其中食管2例，胃窦5例、十二指肠球部及降段6例，其中8例活组织病理检查发现大量EOS浸润，10例肠镜检查，回肠末段病变5例；5例患者病理活检发现大量EOS浸润。本组患者尽管例数不多，仍以十二指肠及回肠末段受累为主，提示是黏膜活检的重点部位，尤其是病灶处多点活检提高诊断率，有2例胃肠镜检查未见明显异常，但是在相对正常的十二指肠及回肠末端取活检，仍见大量EOS浸润，这与文献报道一致[16]，故胃肠镜检查可同时在相对正常的十二指肠及回肠末端也应取活检用以对照，增加检出率，同时提示小肠是容易累及但又常常被忽略的需要检查的部位，且小肠不易获得病理活检，有条件的结合CT结果行胶囊内镜和小肠镜检查，能够发现空肠及回肠的糜烂及溃疡，活检阳性率高[16-17]。超声内镜检查也对诊断及鉴别提供依据[18]。不管是内镜下活检还是腹水检查脱落细胞，临床医生需与病理科多沟通，同时在送检的申请单上标明可能的诊断，让其有目的、多个视野寻找EOS证据以提高诊断率，减少漏诊，否则，检查回报腹水未见肿瘤细胞，内镜活检未见肠化及癌变等，对EGE诊断价值有限。4例患者开始未能考虑到EGE，与病理科多次沟通并且提供病史后，再次检查发现大量EOS浸润。

本组患者有哮喘病史的占33.3%（7/21），2例入院时仍有皮疹，3例化验免疫球蛋白E增高，提示EGE常见于过敏体质者，多见于食物及环境过敏，甚至鸡蛋、牛奶过敏导致的EGE的发生[3，13，14，16，18]。EKUNNO等[19]报道了1例24岁女性患者，既往有哮喘、过敏性鼻炎及湿疹病史，表现贫血、腹痛和恶心等，经过血液学及内镜等检查确诊EGE。新加坡的文献报道了38.9%的患者存在过敏方面的因素[16]，本组16例患者外周血EOS百分数均不同程度升高，比例为8.5%～66.4%，平均（29.66±19.52）%。8例患者（包括5例腹水患者）行骨髓穿刺活组织检查示粒细胞系增生活跃，外周血和骨髓EOS增高是诊断EGE的重要线索。腹部CT检查能清楚地显示胃肠壁增厚或腹腔积液，这对合并腹水的EGE尤为重要[20]，而本组5例腹部CT提示胃肠壁增厚，这对诊断有重要意义。治疗上，EGE对激素治疗敏感，90.5%（19/21）的患者应用激素治疗均有效，2例特殊的未用激素，1例老年男性患者合并糖尿病及1例17岁青少年患者，考虑到激素对血糖及生长发育的影响，予饮食控制及抗组胺药物后腹痛缓解。

5例腹水患者，均多次行腹水化验，患者血清-腹水蛋白梯度＜11 g/L，白细胞计数明显升高，且以多核为主，占88.1%～93.5%；李凡他试验为阳性或弱阳性，腹水细胞学检查中均发现大量EOS，4例 CA125不同程度升高，可能与病变累及腹膜有关。1名40岁女性患者，妊娠分娩二胎两个月后出现腹痛、腹胀及腹泻表现，逐渐出现腹水，当时误诊为妇科肿瘤，多次妇科会诊及检查未果，为了拓宽思路，检索妊娠及腹水相关的文献有EGE的报道[21-22]，并且发现忽略的增高的EOS，与病理科专家沟通后，再次将腹水离心沉淀后检查发现大量EOS，最后骨穿检查得以确诊。HEPBURN等[22]报道了与此例类似的文章，患者为20岁女性，分娩10周后出现恶心、呕吐及腹痛，逐渐表现腹水症状，经过一系列检查确诊EGE。1名17岁青少年患者，表现腹痛伴有腹泻及呕吐，EOS比例最高达54.5%，检查少量腹水，当地考虑结核性腹膜炎，曾短期抗结核治疗，经过胃肠镜检查发现十二指肠糜烂，病理证实大EOS浸润。值得一提的是，EGE患者的腹水化验白细胞计数升高以多核细胞为主，而结核性腹水多以单核细胞升高为主，这是EGE与结核性腹膜炎两者重要的鉴别点，同时胃肠镜活检及骨穿有鉴别价值。腹水在临床上诊断困难且不容易鉴别，对于考虑结核性腹膜炎的腹水患者，试验性抗结核治疗需慎重，尤其是老年的患者，除了全面的检查除外消化道肿瘤，女性患者还要除外卵巢癌或结缔组织病等，还要想到EGE的可能。

诊断EGE时需排除继发性EOS浸润，如寄生虫、感染、药物和结缔组织病等引起的EOS增多，还有恶性肿瘤及血液病引起的EOS增多；另外EOS增多综合征[14]临床上也可以见到，表现为外周血中EOS增高大于6个月，且伴有心脏及神经系统等多脏器受累及皮肤、肺、肝损害的表现。

综上所述，EGE是可以治愈的疾病，需得到更多临床医生及病理科医师的认识及关注，以尽早诊断及治疗，避免误诊及漏诊。对于腹痛及腹水的患者，需培养全面的临床思维及鉴别诊断的能力，需仔细询问病史，尤其是过敏史及哮喘史等，高敏的体质和外周血EOS是诊断的线索，腹部CT检查具有重要参考价值，小肠是容易受累的部位，内镜下十二指肠或回肠末段的病灶处多点黏膜活检，同时在相对正常的部位也应取活检，可增加检出率，必要时行胶囊内镜、小肠镜、超声内镜助诊。另外，腹水细胞学检查及骨穿发现大量EOS则是诊断及鉴别诊断的关键。多数患者对激素治疗反应良好，同时应查找食物过敏原，进行饮食控制甚至要素饮食。如果能得到及时诊断和正确的治疗，EGE预后较好。本研究仅是一项初步的、样本量较小的回顾性分析，希望将来能够进行进一步研究，同时期待统一的诊断标准及诊治共识意见等。

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