24 h动态心电图中房性快速心律失常与P波离散度（Pd）的关系研究

潘华 杜建英 张文静 李国平

房性心律失常是临床多见的一种心血管疾病，有很多种类型，即房性早搏、房性逸搏、心房扑动、房性心动过速、心房颤动等。其中房速和房性早搏是最多见的，偶尔发作对机体的危害不是很大，一般有器质性心脏病的患者比较容易出现这两种情况[1,2]。P波离散度（Pd）是预测房性心律失常的一个新的指标，它可以显示出心房不同部位可能会有的非匀质性[3]。本研究通过24 h动态心电图筛选出126例房性快速心律失常患者，记录这些患者的12导联同步心电图，观察患者在发生房性快速心律失常时Pd的变化情况，并分析两者之间的关系，以下进行详细报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年4月至2016年10月就诊的126例房性快速心律失常患者，均符合我院医学伦理委员会相关要求，且患者知情。将126例患者分为A组、B组、C组。A组为偶发房早组42例，年龄 40～79（53.54±4.68）岁，其中男性 20 例、女性22例。B组为频发房早及短阵房速组42例，年龄 39～79（54.27±3.95）岁，其中男性 21 例、女性 21例。C组为阵发性房颤组42例，年龄40～78（53.95±4.34）岁，其中男性22例、女性20例。病例是根据24 h动态心电图确认为房性快速心律失常入选；患者无糖尿病、慢阻肺、甲亢等疾病[4]。D组为正常的健康体检者42例，年龄38～77（54.36±4.50）岁，其中男性23例、女性19例。四组的一般资料比较未见统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 患者平卧于病床，保持安静，平稳呼吸，如果正在使用抗心律失常的药，需要停药5个半衰期后进行描计12导联心电图，纸速50 mm/s。对于各导联P波的时限值，可以通过手工目测法分别进行测量，测量的导联数必须大于8个/次；P波的测量点和测量终点是P波的起点、终点分别和等电位线的交点[5]；各个导联需要连续测出3个窦性P波的时限，计算平均值；Pd的值是Pmax（P波最长时限）和Pmin（P波最短时限）的差值。左心房内径（LADD）通过彩色多普勒超声心动图检测。

1.3 观察指标 检测并记录患者的 Pd、Pmax、LADD及Pd、Pmax阳性率，并预测Pd、Pmax对房性快速心律失常的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件处理数据。计量资料以±s表示，t检验；计数资料以百分率（%）表示，χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Pd、Pmax、LADD比较 A组、B组、C组的 Pd显著升高，较D组差异有统计学意义（P＜0.01）；且C组的Pd较A组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组、C组的Pmax显著升高，较D组差异有统计学意义（P＜0.01）；A组的Pmax较D组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组的LADD升高明显，较D组差异有统计学意义（P＜0.05）；而A组、B组的LADD与D组比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 1。

表1 各组 Pd、Pmax、LADD 比较（±s）

表1 各组 Pd、Pmax、LADD 比较（±s）

注：A组：偶发房早组；B组：频发房早及短阵房速组；C组：阵发性房颤组；D组：正常的健康体检者。Pd：P波离散度；Pmax：P波最大时限；LADD：左心房内径。与 D 组比较，aP＜0.01，bP＜0.05；与 A 组比较，cP＜0.05

组别 例数 Pd（ms） Pmax（ms） LADD（mm）A 组 42 36.45±13.23a 102.46±12.25b 34.44±13.21 B 组 42 42.09±13.18a 108.09±14.18a 36.07±12.35 C 组 42 44.89±11.17ac 109.75±14.47a 40.89±11.24b D 组 42 29.12±12.62 85.56±11.51 35.36±10.28

2.2 Pd、Pmax阳性率比较 B组中Pd、Pmax阳性率有所升高，较A组差异有统计学意义（P＜0.05）；C组中Pd、Pmax阳性率显著升高，较A组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

2.3 Pd、Pmax对房性快速心律失常的预测值 比较Pd和Pmax的预测值，灵敏度比较接近，阳性预测值和特异度较Pmax升高明显，阴性预测值则微微低于Pmax。比较Pmax+Pd与Pd、Pmax，阴性预测值与特异度下降（60.34%、61.80%），但是阳性预测值与灵敏度有所增加（92.07%、93.20%）。见表3。

表2 Pd、Pmax阳性率比较［例数及百分率（%）］

表3 Pd、Pmax对房性快速心律失常的预测值（%）

3 讨论

心脏的泵血功能是依靠心肌节律性的舒张和收缩来实现的，而心脏节律性的舒张和收缩则是依靠心肌细胞膜形成兴奋与传导兴奋完成的，这种兴奋的基础是心肌细胞的膜电位变化[6,7]，若膜电位发生异常变化就会导致心动节律或频律的变化。其中，房性心律失常在临床中最为常见，若心律失常过重会影响到心脏的泵血功能，从而直接造成心功能减退[8,9]。Dilaveris等在1998年提出P波离散度。P波离散度由心房内电活动的异质性决定[10,11]，正常心房内的传导时间为50 ms左右，当心房传导出现延缓，Pmax就会增加，标志着心房内传导发生紊乱[12,13]。机体处于病理状态时,心房内电活动的非均质性程度会加重，心房不同部位的自律性、兴奋性的差别随之增大，导致传导速度减慢，从而在体表心电图上就形成了Pmax的延长和Pd的增大[14,15]。

本研究结果显示，房性快速心律失常患者的Pd、Pmax都有显著升高，其中C组最为显著，较正常对照组差异有统计学意义（P＜0.05），与LADD关系不大；A、B、C 三组中，B 组的 Pd、Pmax阳性率分别为66.67%、71.43%，C组的Pd、Pmax阳性率分别为78.57%、83.33%，较A组（40.48%、47.62%）显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。比较Pd和Pmax的预测值，灵敏度比较接近，阳性预测值和特异度较Pmax升高明显，阴性预测值则微微低于Pmax，证明Pd对房性快速心律失常有比较高的预测价值。比较Pmax+Pd与Pd、Pmax，阴性预测值与特异度下降（60.34%、61.80%），但是阳性预测值与灵敏度有所增加（92.07%、93.20%），证明联合检测可以提高房性快速心律失常的灵敏度，还可以区分是否需要治疗。

综上所述，P波离散度是可以作为预测房性心律失常的一个新的指标，联合检测Pd与Pmax可以进一步提高诊断的敏感度。

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