湿疹的床边一体化教学设计

肖红丽 眭道顺 李东海

（广州中医药大学第一附属医院皮肤科，广东 广州 510405）

广州中医药大学第一临床医学院中医学专业“铁涛班”因国医大师邓铁涛而命名，是以培养“高素质、强能力的中医临床人才”为目标而选拔出的对中医有浓厚兴趣的优秀学生组建的班级。“铁涛班”在课程设置方面，对中西医相关课程进行了整合，减少课堂教学，提高自主学习比例，鼓励开展探究性教学模式改革，实施理论和临床一体化教学，强化岭南中医药特色，强化实践能力培养，不断深化教学改革。

我院铁涛班从2015年9月组建第一批，本年级学生于2018年3月起开始进入临床课程学习。皮肤科湿疹教学采用的教材是《中西医结合外科学》[1]。根据铁涛班“强化实践能力培养”的教学理念，50%的皮肤病各论课程采用床边一体化教学的方式，重点培养学生的临床能力。以下为湿疹的床边教学设计。

1 教学目的要求

（1）要求掌握的知识要点：湿疹的特点、诊断、鉴别诊断和治疗。（2）要求熟悉的知识要点：湿疹的病因病理。（3）要求了解的知识要点：湿疹的类型及不同部位的不同名称。

2 教学重点难点及解决办法

（1）重点：湿疹的特点、诊断、辨证论治和外治法。（2）难点：湿疹的鉴别诊断和外治剂型的选择。（3）解决办法：学生进行床边临床病例讨论，教师重点分析，并结合大量典型皮损图片，加强学生对湿疹进行诊断及鉴别诊断的能力。

3 教学方法及人员配置

3.1 教学方法 采用理论和临床一体化教学模式，融合了案例式教学、启发式教学、探究式教学方法。

3.2 教师人员配置 带教老师1人，助教2人。

4 教学内容、教学过程设计、教学方法及时间安排(共120 min)

4.1 湿疹的基本知识（皮肤科病房示教室）(5 min)介绍湿疹的定义、特点、流行性病学及皮肤科病房诊治情况。由带教老师讲述，举典型病例，利用典型湿疹图片进行形象讲述，以导入新课。重点讲述湿疹是一种过敏性炎症性皮肤病，其特点是皮疹对称分布、多形损害、剧烈瘙痒、有渗出倾向、反复发作、易成慢性。湿疹分为三类：急性、亚急性和慢性湿疹，采用各类特征性的皮疹图片加深学生的印象。并简要讲述湿疹的其它中医名称、流行病学和皮肤科诊治情况。我院皮肤科病房收治湿疹患者每年约100余例，居皮肤科住院患者总数第2位。

4.2 湿疹的病因病理(5 min)由带教老师讲述，通过流程图介绍湿疹的西医病因病理和中医病因病机。

4.2.1 西医病因病理 ①湿疹发病的外在因素：物理因素，化学物质，生物因素，食物，生活环境；②湿疹发病的内在因素：慢性消化系统疾病，胃肠功能性障碍，精神紧张，过度疲劳，情绪变化，感染病灶，新陈代谢障碍，内分泌功能失调等；③西医病理：湿疹是由复杂的内外激发因子引起的一种迟发型变态反应。患者的过敏体质受遗传因素支配，故在特定的人群中发生，但又受健康情况及环境等条件的影响。

4.2.2 中医病因病机 湿疹由禀赋不耐，饮食不节，过食膏梁厚味和辛辣血腥之品，脾胃受损，脾失健运，湿热内生，或外感风邪，内外两邪相搏，风、湿、热邪浸淫肌肤所致。急性者，以湿热为主；亚急性者多与脾虚湿蕴有关；慢性者则多病久耗伤阴血，血虚风燥，致肌肤甲错。

4.3 湿疹的诊断要点(5 min)由带教老师讲述，结合临床病例，利用典型湿疹图片进行形象的详细讲解。主要根据湿疹的临床特点进行诊断，以图片展示各类型湿疹及特定部位湿疹的不同皮损表现及特点，加深理解。急性期皮损表现为多形性、有渗出倾向、瘙痒剧烈、对称分布等，慢性期皮损表现为苔藓样变等特征，亚急性期皮损介于急、慢性之间的皮损表现。

4.4 对湿疹典型临床病例进行病史采集、体格检查、病例分析及讨论(45 min)每组学生以一个典型湿疹病例为载体，引导学生完成病史采集及体格检查，同时分组探究性地讨论疾病的病因、鉴别诊断及治疗措施，增加学生的参与度，提高临床诊疗思维能力。

4.4.1 分组 将所有学生（共33人） 分为3组，每组11人，选取1名学生为组长，每组分配1名湿疹患者。要求学生穿好工衣，带教老师及助教带领各组学生到指定的患者床边。

4.4.2 病史采集及体格检查(15 min)各组选取1名同学代表对患者进行采集病史、体格检查，其它同学可做补充，带教老师或助教需全程参与其中，针对同学在病史采集、体格检查过程中的遗漏和不当，可做指导和补充。

4.4.3 病例讨论(30 min)每组学生完成病史采集及体格检查后回到示教室，由组长主持对病例展开探究讨论。针对每组病例，需完成以下问题：①发生本病的原因有哪些？本例患者的中、西医病因病理是什么？②结合病史及体格检查，为了明确诊断还需完善哪些辅助检查？③本病需与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？④根据患者目前具体情况，应该采取什么治疗措施（包括中、西医治疗，内、外治法）？各组将讨论结果做好笔记，选派1名代表准备汇报。

4.5 学生汇报及教师点评(25 min) （1） 学生代表汇报15 min（每组5 min）。每组学生选派1名代表将本组的讨论结果汇报，不准照课本宣读，可根据手写笔记陈述。

（2） 教师点评 (10 min)。带教老师根据学生汇报情况加以点评分析，针对病史采集、体格检查、诊断、治疗方案的错漏之处进行纠正和补充。

4.6 知识点强化(30 min)湿疹章节重点要掌握的知识点是湿疹的特点、诊断和治疗。难点是湿疹的鉴别诊断和外治剂型的选择。教师对重要知识点加以强化，加强学生对湿疹进行诊断、鉴别诊断和制订适当诊疗方案的能力。湿疹章节的重要知识点如下。

4.6.1 湿疹的特点 皮疹对称分布，多形损害，剧烈瘙痒，有渗出倾向，反复发作，易成慢性。

4.6.2 湿疹的诊断 主要根据皮损的特点进行诊断，结合病史及特征性临床表现又可分为急性、亚急性和慢性湿疹。

4.6.3 湿疹的鉴别诊断 结合典型图片进行对比讲解。

①急性湿疹与接触性皮炎相鉴别：急性湿疹的病因常不明确，皮损表现为多形性，境界不清，可发于任何部位，常对称分布，有复发倾向；接触性皮炎常可发现明显致病外因，皮损表现比较单一，境界清楚，主要发于接触部位，去除病因较快痊愈。

②慢性湿疹和神经性皮炎相鉴别：慢性湿疹常由急性转变而来，有反复发作的亚急性史，急性期先有皮疹后有痒感。慢性湿疹的皮损表现为暗红、浸润肥厚明显、色素沉着，周围出现小丘疹、丘疱疹，好发部位可在任何部位，常局限于外阴、阴囊、小腿伸侧、面部；神经性皮炎多先有瘙痒感，搔抓后出现皮疹，皮损表现为扁平丘疹，密集成片，苔藓样变，边缘见扁平发亮的丘疹，好发部位是颈、项、肘膝关节伸侧、肘窝、骶尾部。4.6.4湿疹的治疗

4.6.4.1 辨证论治 ①湿热蕴肤证表现为发病急，病程短，皮损潮红，有丘疱疹，抓破渗液流滋水，灼热瘙痒，伴心烦口渴，身热不扬，大便干，小便黄赤。舌红，苔薄白或黄、脉滑或数。治以清热利湿止痒之法，以龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。②湿热浸淫证表现为发病时间短，皮损潮红，水疱，糜烂，渗液，灼热剧烈瘙痒，抓破滋水淋漓，浸淫成片，伴身热不扬，腹胀便溏，小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿、解毒止痒之法，以龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。③脾虚湿蕴证表现为发病较缓，皮损潮红，有丘疹，水疱不多，抓后糜烂渗出，瘙痒，伴纳少，神疲，腹胀便溏，易疲乏。舌淡胖，苔白腻，脉弦缓。治以健胃除湿止痒之法，以除湿胃苓汤或参苓白术散加减。④血虚风燥证表现为反复发作，病程缠绵，数年不愈，皮损色暗或色素沉着，或皮肤粗糙肥厚，剧痒，伴有口干不欲饮，纳差，腹胀。舌淡，苔薄，脉弦细。治以养血润肤、祛风止痒之法，以当归饮子或四物消风散加减。

4.6.4.2 中医外治法 根据皮肤病外用药物的使用原则进行讲述。①急性湿疹：外治宜清热安抚，避免刺激。初起仅有红斑、丘疹、少量水疱而无渗液时，可选用苦参、大飞杨、九里明、地肤子、荆芥等煎汤温洗，或用10%黄柏溶液、三黄洗剂、炉甘石洗剂外搽。若水疱糜烂，渗出明显时，可选用地榆、黄柏、苦参、马齿苋、野菊花等煎汤，或10%黄柏溶液等湿敷。急性湿疮后期滋水减少时，可选用青黛膏、黄连膏外搽。②亚急性湿疹：外治原则为消炎，止痒，燥湿，收敛。可选用三黄洗剂、氧化锌油、3%黑豆馏油、2%冰片等外搽。③慢性湿疹：外治原则为止痒，可外搽青黛膏、5%硫磺软膏、10%～20%黑豆馏油软膏等。

4.6.4.3 西医内用药物 多采用抗组胺药，钙剂治疗。皮质类固醇激素适用于皮疹广泛、炎症严重的急性湿疹，合并感染时应选用有效抗生素。

4.6.4.4 西医外用药物 ①急性湿疹：渗出明显时可用3%硼酸溶液湿敷，无渗出糜烂可用炉甘石洗剂外搽；②亚急性湿疹：皮质类固醇激素霜剂，或氧化锌糊剂等；③慢性湿疹：选用皮质类固醇激素软膏、10%硫黄软膏、20%黑豆馏油软膏。

4.7 小结与思考（5 min）

4.7.1 教师总结归纳知识要点及临床思路 ①根据学生在床边教学过程中的表现，肯定其优点，指出其不足，积累临床经验；②强调湿疹的特点、诊断要点及鉴别诊断；③一般湿疹的急性、亚急性、慢性期均可用中医辨证施治，配合中药外治，疗效较好。对急重泛发性湿疹，应及时中西医结合治疗；④西医主要用抗组胺药，常规治疗不能控制病情时，可短期、小剂量或中剂量使用皮质类固醇激素，病情稳定后，逐渐停用激素，改用中药治疗；⑤皮质类固醇激素外用药长期使用有一些副作用，特别是儿童、面部使用者应注意。

4.7.2 布置思考题 ①如何鉴别慢性湿疹和神经性皮炎？②如何鉴别急性湿疹和接触性皮炎？③湿疹的辨证分型有哪几种，其治法及代表方剂是什么？④针对急性、亚急性及慢性湿疹的皮损特点，应如何选用外用药物？

广州中医药大学第一临床医学院“铁涛班”的设立，是一种探究性教学模式改革，是一种教学方法的自我突破，减少课堂教学的照本宣科，提高学生自主学习的积极性。深入基层多实践，早进临床早临证，学生直接在临床中学习理论知识和临床实践技能，了解诊治疾病最需要掌握的知识，明确学习目的，重点培养临床实践能力，必将造就优秀的中医临床人才。