关于济南市“医养结合”发展的调查与思考

济南市社会主义学院课题组

人口老龄化、高龄化、空巢化的迅速发展对家庭养老基础的强化、医疗养老服务体系的完善提出新的更高要求，特别是对养老中的医护需求愈来愈旺盛。面对养老的医护需求，传统的养老机构缺乏医疗服务能力，医院又无法提供养老基本服务，医养结合模式的提出有效解决了这一难题。

一、医养结合发展中存在的问题分析

（一）体制机制构建不到位，政策监管落实难度大

养老服务涉及部门多，资源分散，协调程序复杂，部分工作存在职能交叉及缺乏合力等状况，制约了社会力量的进入，导致济南养老服务行业在医养结合、养老产业融合和人才支撑等方面难以突破和发展。

1.医养结合行业管理体制不完善。养老机构由民政部门审批和管理，社区养老和居家养老服务由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定，由于制度、行政职能和资金分割等因素，各相关部门在实施医养结合时存在行业壁垒，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉、业务交织等情况，这种多头分散管理使得各部门对各项扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合，政府监管的难度相应加大。

2.政策壁垒未完全打通。医养结合作为一种创新的养老服务模式，各项服务资源融合不够，服务之间缺乏有效衔接，服务模式、管理体系及监督机制尚不健全，医与养双向互通衔接不足。目前，医与养衔接不好，服务边界不清，服务资源总量不足，医与养服务脱轨，养老服务群体缺乏分类，服务供给项目及内容单一，难以形成从“养”到“医”，由“医”到“养”的双向互通和转介的服务序列。

（二）医养结合养老机构投资成本较高，资金投入不足

目前，济南市养老服务体系建设资金来源渠道单一且保障不足，导致养老服务行业的资金发展缺口较大。据了解，省、市两级卫计委牵头的医养结合试点工作均无启动资金。国家提出医养结合的政策路线，并非只针对老年人“看病难”的困境，核心要解决的是失能及部分失能、失智老年人的养老问题，这种服务是长期的且需要投入大量的人力物力成本。因此，医养结合养老服务机构在前期基础设施建设和服务人员聘用等方面都需要巨大的投入，因而只能通过提高服务价格收回成本，导致目前医养结合养老机构覆盖人群出现结构性缺陷，即更多地接收经济条件和健康条件良好，基本生活能够自理的老年人，而经济条件差，失能、失智老年人常常难以获得良好的医疗服务和生活服务。以山东济南养老服务中心为例，整个项目建设投资约10亿，总设计床位2200张，经初步测算在不含土地成本的情况下，按40年运营周期计算，项目总投资约24.32亿元，项目运营第10年实现当年收支平衡，项目实现整体投入产出平衡需要25年。但现实是，承接管理运行的山东大学第二医院每年的技术及资金投入较大，呈亏损状态。2016年、2017年连续资金亏损，对于济南市养老中心的运营管理力不从心，需要市政府加大投资力度。因此医养结合养老项目的建设及运营定位对项目投资、运营乃是极大的考验，一方面要有社会责任和服务标准的保证，一方面又需要有作为企业投入资金方面的考量。

（三）医养结合的执行标准和法律保障缺失

医养结合养老模式尽管有国家政策的支持，但各地医养结合养老机构的服务标准仍旧处于“各自为政”的状态，缺乏统一的执行标准和服务流程。因此，各个养老机构无法准确对老年人的服务需求进行判定，只能根据来自相对局限的地域调查和主观判断。这一方面体现在对老年人入院护理等级的评判不够准确，另一方面也体现在医疗资源配置上不够标准，使得老年人接受的服务不够精准。

医养结合养老机构主要面向高龄、失能、失智等老年人群，这一群体本身就属于高风险人群，照顾老人的所有风险就都被转移到了医养结合养老机构当中。据调查，医疗纠纷在目前医养结合养老机构中发生的频率非常高，尤其是老人在机构中意外死亡往往导致机构被老人亲属告上法庭。面对这些风险，并没有明确的法律条款为医养结合养老机构提供辩护支撑。目前，医养结合养老机构在老人入住前，大多会与老人签署一份免责合同，以防止意外的发生，但这类合同在法律纠纷中并没有法律效力，违反了我国《合同法》的相关规定。济南市2017年5月启动了“养老机构意外伤害综合责任保险”项目，由政府财政和养老机构共同出资购买，但出于成本考虑，很多养老机构并未购买。

（四）医养结合专业人才匮乏

1.从事老年医疗专业人才缺乏。养老是重大民生问题，老年病和临终关怀不需要消耗更多的高精尖技术和人才资源，无论是日间照护、养老机构，还是家庭、社区、医养结合服务，全科医生和管理型护士应该是主导者。但我国医学高等教育，专门针对老年人的培养项目不多，高校每年输出的专业医生、护士、营养师、康复师等数量并不大，远远不能完全满足市场需求。

2.招聘专业护理人员难。一些学习专业护理的人员对到养老机构做护理工作怕苦、怕累、怕脏，导致养老机构招聘护理人员困难，给养老机构造成很大的经营压力。如济南职业护理学院、山东英才学院每年养老管理服务方向的毕业生少则几十多则上百，而主要就业去向首选医院诊所，只有极少部分在养老机构，而且流动性非常大。如何培养专业养老人才，如何留住人才，如何为有爱心有情怀投入养老行业的人才提供从业机会及职业发展规划，值得深思。如果护理人员长期缺乏问题得不到有效解决，民营小型养老机构很可能未来会被逐渐挤出市场。

3.专业护理人才队伍短缺。老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量不足，质量不高，不能满足老年人口不断增长的多元化需求，供需失衡突出。根据《济南市“十三五”养老服务业发展规划》公布的数据，至2017年3月8日，济南市养老护理员2486人，持有专业证书上岗的1495人，持证上岗率为60.3%。

一是数量不足。临时和外聘人员所占比例较大，护理人员的流动性大，导致了队伍的不稳定；二是结构不合理，养老护理人员年龄结构偏大。从业人员大多是40-60岁的农村进城务工人员，且以女性为主，男性护理人员较少，导致对男性老人的照顾不足；三是服务队伍整体素质偏低，缺少护理经验，大多操作不了智能健康设备，其专业水平、业务能力、服务质量无法满足老年人的护理需求；四是护理人员的工资待遇普遍较低，缺乏应有的职业地位和社会认同感。据对济南市养老机构不完全调查的数字统计：公办养老机构服务人员平均年工资为4.1万元，民办养老机构服务人员年人均工资为2.62万元，有近40%的群体无任何社会保障；同时护理人员的工作劳累辛苦，工作量大、流动性大，一定程度上制约了医养结合服务模式的发展。

（五）民办医养结合养老机构入住率低，发展缓慢

截止2017年底，全市养老机构社会养老床位数3.63万余张，每千名老年人拥有床位数30.25张。其中，社会力量兴办老年公寓82家，公办机构7家。医养结合养老机构仅占1/3左右，与普通养老院相比，老年群体更青睐医养结合养老院。公办养老院一床难求，有入住意愿的老年人需排队等候，有的甚至排到千名以外。而民办医养结合养老院入住率低，一般维持在30-50%之间，导致一些养老院长时间亏损最终倒闭。如济南市夕阳美悦养老院，济南金象山森海颐养苑等。归其原因，主要有以下几点：

1.租赁经营场地费用高，地理位置相对偏远。大多数民办养老院都是租赁场地经营，而交通便捷、生活就医方便的市区租金昂贵，只能选择远离市区的郊区安营扎寨，无法吸引老年人入住，床位空置率高。

2.职工长期医疗护理保障范围窄。2016年6月1日试行，后2017年8月11日进一步完善实施的职工长期医疗护理保险制度，受惠群体只覆盖了城镇职工医保人员，而城乡居民、省医保及异地养老人员无法享受，而这部分老年人在老年公寓中占大多数。

3.医保支付政策仍然保守。目前大多数养老机构无法实行医保，主要原因：一是对护理院床位规模设定的门槛太高，要拥有200个养老床位才能提交医保定点申请；二是养老机构内设的医疗机构纳入医保的限制条件较多。如按照卫生部门的要求，申请医疗机构执业许可需要满足医务室的功能分区等硬件要求。省直医保与市医保不贯通，省直医保老人入住医养结合养老院，医保也不能报销。当前医保支付政策一定程度上阻碍了医养结合的发展，需要进一步放开。

二、大力推进医养结合发展的对策思考

推进医疗卫生和养老服务相结合，是应对人口老龄化的重要举措，也是实现“老有所养、老有所医”的必要条件。医养结合作为社会养老的一种创新模式，需要政府及有关部门结合实际情况，制定出高瞻远瞩的方案，建立以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的医养结合养老服务体系。

（一）充分发挥政府主导作用

1.建立健全部门之间统筹联动工作机制。打破民政、卫计、人社三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题，共同推进医养结合。加快推行医养结合机构申办一站式服务办事流程和信息平台，建立“一门受理、一次全告知、协同办理”的网上多部门并联申批平台，缩短办事时限，实现医疗、养老、保险政策的有效衔接；探索养老机构和医疗服务机构一体化建设，实行统一管理、一站式服务。

2.规划引领，促进医养结合发展。济南市已出台《济南市建设全省医养结合示范先进市工作方案》，到今年年底，全市100%医疗卫生机构为老年人提供就医绿色通道，所有养老机构提供医疗护理服务，市级三级综合性医院全部设置老年病科。一要将医养结合服务模式建设纳入区域老龄发展规划、卫生规划和医疗机构设置规划，合理调整其规模、数量和功能定位，提高老年人群医疗卫生资源利用效率。二要加快医疗机构与养老机构的转型升级。一方面加快现有传统养老机构向医养结合转型升级，提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率。积极引导新建养老机构按照医养结合模式设立。另一方面加快医疗机构转型升级。济南现有三级甲等医院25家，二级医院大多面临“吃不饱”的尴尬局面。鼓励二级以下医疗机构增设医养结合病床或转型为医养结合机构；推进基层医疗卫生机构与养老服务的有机融合，开展签约服务；鼓励综合性医院与养老机构建立“医联体”，实行对口支援、双向转诊、医护培训等。三要积极探索建立社会力量参与机制。整合多方主体资源，将政府、营利组织和非营利组织等主体有机结合，明确各自承担的职责与任务。政府要出台具体、细化、可操作的优惠政策，吸引更多的社会力量、民间资本投身医养结合服务事业，建立平等竞争的市场环境，降低民营企业及个人投资成本，改善民办机构的艰难局面。

3.强化行业监管考核，确保医养结合取得成效。一是各相关部门依据职责分工，建立统一的社会养老服务组织、运行、管理和监督机制，加大对违法违规行为的执法查处力度。二是探索建立医养结合服务质量评估制度和退出机制，定期组织有关方面专家或者委托第三方专业机构，进行综合绩效评估。评价结果作为政府购买服务和对机构奖惩的重要依据，确保政府资金投入发挥最大效益，医养结合护理质量和服务水平得到稳步提升。三是发挥养老行业协会职能，提升养老行业整体水平。政府加强对养老行业管理，赋予养老协会对养老机构的等级评审、市场准入、服务评定等职能，充分发挥行业协会自我管理、自我检查、自我监督的作用，提升养老机构的社会公信力和养老服务的整体水平。

（二）制定医养结合行业标准，完善相关法律法规

目前，实行医养结合养老模式的养老服务机构存在着标准多样，行业制度不规范的现象。制定相应行业标准是解决这一问题的有效途径。

1.建立养老服务人员准入标准。对服务人员进行标准化考核和测验，通过考核颁发相应许可证及从业资格证。

2.制定医养结合机构标准。当前对医养结合机构的界定尚没有一个统一明确标准，建议有关部门在广泛调研的基础上，尽快制定出台内容具体、操作性强的医养结合养老机构标准，包括设施配备、功能设置、人员结构（医师资质人员比例、专业护理人员比例等），为建设者提供建设指南，也为管理者提供认定标准。

3.制定医养结合服务规范。针对不同类型的老年人，建立一整套规范化的操作流程，有效满足老年人的各类需求。精确区分“医”和“养”的服务内容、核算报销范围、比例。以评估标准为例，民政与卫生部门各有一套护理等级分级制度，卫生部门标准是以身体健康水平为基准判断进护理院，民政部门标准是以生活照护水平为基准判断进养老院，这就造成了同一名老人，按不同的体系评估后，可能进入不同的机构享受的待遇则不同。

4.建立清晰透明的收费标准。针对不同类型的老年人，根据物价水平和老年人的实际消费，制定清晰的收费标准，防止乱收费、高收费等现象发生。

5.完善相关法律法规。针对医养结合养老机构相关法律条款缺失的情况，积极推进立法工作，如医养结合机构管理、老年人医疗救助等方面的法律法规，通过明确的法律条文来有效保障老年人、老年人亲属以及养老机构的合法权益。

（三）加快医养结合人才队伍建设

医养结合专业人才匮乏，需各级政府加强对人才培训、培养服务的购买，以经费补贴、物质奖励、政策优待等多种方式建立，并不断完善医养结合专业人才培训、培养成果的购买机制。

1.完善政策，制定人才引进、使用、培养计划。积极引进一批高层次技术人才，扩大健康养老服务业、人才培养规模；完善并落实本专科毕业生和技师学院、高级技工学校毕业生从事养老服务工作奖励补助政策。加大对全科医生、老年护理专业护士、健康管理师、养老护理员等人才的常态化培训力度。

2.建立医养结合护理人员的资质管理体系。加快护理、护工队伍调查，建立完善护理队伍基本数据库，对护理人员的文化层次、专业护理水平、人员流动、周期培训等监测评估；建立适应医养结合行业特点的服务队伍动态管理、培训机制。

3.注重医养结合服务人才体系构建。一是把医养结合机构纳入医师多点执业范围，鼓励执业医师到医养结合机构执业，或医疗机构的优秀执业医师和护士到养老机构中进行轮岗服务，并给予相应的特殊岗位补贴。二是民办医养结合养老机构中的医护人员，纳入卫计部门统一管理，在薪酬、职称评定等方面，与公办医疗机构享有同等待遇，充分调动医护人员的积极性。三是建立人才有序流动机制。健全医疗机构与养老服务机构、基层卫生机构间的沟通机制，促进人才和技术的合作交流，既让专业医疗得到保障，又把服务送到老人身边。四是职业培训，将养老机构护理员纳入政府培训计划，采取政府购买服务的方式，让一些专业的培训机构和有经验的养老机构合作开展培训，集中培训和分批培训相结合，每年培训一定数量拥有国家职业资格证书的养老护理员，提高养老服务队伍的整体专业化水平。五是广泛吸纳社会人员加入到养老从业人员队伍。针对社会上的失业人员和待就业人员，开设短期护理培训班，掌握基础护理知识，并提供基础护理岗位，帮助就业的同时，扩充从事养老行业人员队伍。

4.建立完善的薪酬体系。建立完善的基础工资、绩效工资以及岗位补贴等薪酬体系，稳步提升养老护理人员工资福利，提高养老行业人员尤其是护理人员的待遇水平和社会地位；要将养老护理员纳入公益性岗位范畴，为养老护理人员设立政府特殊岗位补贴，确保人才“留得住”，保障从业队伍的稳定性。

（四）完善医养结合相关保障政策

1.优化基本医疗保险制度的补偿机制

一是不断扩大老年人基本医疗保险制度的覆盖范围，逐渐将一些普遍性强的老年医疗服务纳入医疗保障范畴，如对老年人的健康管理、疾病预防、早期诊疗、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目。二是适当放宽对养老机构内设医疗机构纳入医保定点的限制条件。在规范医保资金监督管理的基础上，明晰养老与医疗的界限，推进基本医疗保险制度覆盖更多养老机构，为医养结合提供技术与制度支持。

2.积极探索医养结合养老费用的报销机制

一是将健康体检纳入基本医疗范畴，从根本上减少医疗投入和盲目过度就医等问题。二是加强医保政策支持力度，降低医保报销制度门槛。对列入医保定点的养老机构，扩大病种范围，简化审批手续，切实解决老年人异地就医费用结算问题；研究制定符合医养机构实际的医保报销制度，实现医疗机构和养老机构的便捷对接。

3.积极探索长期护理保险制度全覆盖

长期护理保险制度是解决养老问题最重要的制度之一，应当加快建设步伐，减轻老年人养老费用自付压力。把城乡居民纳入长期护理保险范围，制定针对不同群体的长期护理保险制度；建立多元化的长期护理保险筹资模式，通过福彩公益金划拨、加大财政补助力度等途径实现保险资金动态平衡，保险制度与医保政策实现有效衔接，在保险与医保的共同保障下，降低老年人养老支出压力。

（五）以大数据健康管理为核心，推进智慧养老、医养结合试点工作

借助济南市“十大千亿级产业振兴计划”中大力发展医疗康养产业的有利时机，依托国家健康医疗大数据北方中心落地济南，正在建设中的山东国际医学科学中心，全面推进医养深度融合。

1.以大数据健康管理为核心，推进医养结合有效实现。山东省作为国家健康医疗大数据北方中心试点，已经累计汇聚存储数据达到65.15亿条，精准匹配908万居民全生命周期健康和病例数据。可将医院、养老机构、医生、药品配送企业和老年患者连成一个数据网，实现线上线下互动、远程服务和可穿戴设备连接，便捷地为老人提供一站式的医疗及健康管理服务，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理者提供健康档案实时动态数据，并将三方有机结合在一起。这在一定程度上将大大缓解医养结合过程中医护人员不足、医疗资源过度使用等现象，并极大地推动医养结合模式的有效实现。

2.加快医养结合信息化建设。统一标准、统一规范、统一管理，将老年人信息系统与医疗系统的预约诊疗系统、双向转诊系统、远程会诊系统和健康档案相结合，逐步实现电子信息的调阅、共享功能，并向社会定期公布医保支付额度、均次医疗费用等核心数据，在全社会的监督下不断完善诊疗行为和医保基金的使用效率。

3.鼓励第三方服务机构基于大数据提供各种医养结合智慧化服务。针对老年人开展包括高血压、糖尿病等典型慢病在内的大数据线上线下服务，带动医疗康复、养老护理、休闲旅游、医疗器械、中医养生等医养结合多业态融合发展，打造基于大数据的新型医养结合服务生态体系。