抗生素滥用的常见形式及合理用药建议

徐 莉 安 怡 王正艳 华 丰

药物治疗是临床有效的疾病干预手段，但受药物药理作用的影响，只有正确、合理用药才能达到治疗疾病、保证健康安全的目的。目前，抗生素药物的不合理应用已成为全球性的公共卫生问题，而药物的不合理应用不仅加重了患者的经济负担，也造成了卫生资源的严重浪费，对整个社会关系、医患关系等均造成不良影响。近年来，我国越来越重视抗生素的应用及其带来的危害，并制定了《抗菌药物临床应用指导原则》来规范抗菌药物的临床应用，避免抗生素滥用导致的耐药问题，但由于缺乏相应的法律约束与医疗机构自身的规范，国内抗生素滥用情况仍不容乐观。本研究通过对我国抗生素滥用的现状、形式进行深入的研究与分析，制订抗生素滥用的临床管理方法，旨在为建立抗生素合理使用的管理流程与体系提供具有价值的参考意见。

1 抗生素不合理使用的危害

抗生素类药物在临床得到广泛应用，其抗菌效果显著，可用与于细菌感染的治疗以及预防中，但抗生素的应用也增加了部分细菌的抗药能力，因而近年来临床越来越重视抗生素的合理应用。不合理使用抗生素对患者、临床乃至社会公共安全均具有严重影响，首先不合理应用抗生素会导致细菌耐药现象发生，一般情况下新型抗生素的开发周期为10年，而新型耐药菌的形成只需1～2年，超级细菌的发生不可轻视；其次抗生素不合理应用或配伍不当会导致药物不良反应发生风险升高，并且不合理应用会加重患者的经济与精神负担，影响其治疗进程与康复进程。因此对抗生素合理应用的研究、管理具有重要临床意义。

2 抗生素滥用的常见形式

2.1 用药方法不当不同种类抗生素的药理作用往往存在较大差异，因而其给药方式也存在较大不同，如 β内酰胺类抗生素药物具有明显的时间依赖性，表现为杀菌效应与体内血药浓度维持时间成正相关，而与最高血药浓度无关。但在临床实际应用中，β内酰胺类抗生素药物经静脉给药，每日1次，直接导致单次用药剂量超过正常用药范畴，可增加药物不良反应发生率，并且单次给药会导致患者一天内大部分时间血药浓度较低，无法达到理想的杀菌效果。同时半衰期相对较长的头孢曲松钠宜12～24 h给药治疗1次，能有效维持血药浓度，确保其治疗效果。而喹诺酮类、硝唑类、氨基糖苷类抗生素往往具有较强浓度依赖性，即血药浓度峰值越高则抗菌效果越强，同时具有明显的抗菌后效应，因而这类药物建议患者每日 1次给药，但同时应注意中枢神经系统不良反应的发生。

抗生素的使用需要考虑疗效周期性因素，一般抗生素药物达到血药浓度需要四个半衰期以上，维持稳定后方可发挥抗菌效果，若给药时间不足、给药途径不当或频繁更换抗生素种类易导致耐药性以及菌群失调现象发生。对于抗生素临床一般推荐口服给药，尽量避免肌内、静脉给药，但在实际临床工作中往往需要口服结合静脉给药方式，或直接静脉治疗，这极易导致耐药现象发生或提高耐药风险。

2.2 掌握适应证不严格抗生素的应用应具有明确指征，不可盲目使用抗生素，如上呼吸道感染及发热原因不明患者不可盲目选择抗生素治疗，对于病毒感染应用抗生素治疗不仅无法达到有效治疗效果，同时诱发菌群失调、耐药性增加等风险较大。尤其是发热患者应用抗生素治疗不仅掩盖了患者的临床症状，同时也会导致病原菌不易被检出，从而延误正确的诊断与治疗[1]。而当患者经实验室检查确诊为细菌性感染后，应结合药敏结果、细菌培养结果合理选择抗生素。在临床治疗过程中还存在医师选择药物种类不当现象，一些医师不根据患者细菌感染种类，选择意识偏好、熟悉的抗生素，或选择最新、昂贵的抗生素种类治疗，这直接违背了抗生素合理用药原则。

2.3 配伍不当配伍不当是抗生素滥用或不合理用药的常见类型，抗生素的配伍应用以混合葡萄糖溶液或氯化钠注射液最为常见，但不同种类抗生素与葡萄糖或氯化钠注射液配伍后的抗菌效果与安全性存在一定差异。如青霉素、头孢哌酮、头孢唑啉等抗生素应溶解于 0.9%氯化钠注射液，不宜应用 5%葡萄糖注射液溶解，但临床工作中仍有青霉素配伍葡萄糖溶液静脉滴注的现象发生[2]；青霉素类药物与碱性溶液配伍后会加快其分解，因此青霉素不宜与氨茶碱、碳酸氢钠配伍使用，而地塞米松磷酸钠呈弱碱性与青霉素配伍后可导致青霉素直接失活而降低抗菌治疗效果；青霉素类药物也不宜与酸性溶液配伍使用，酸性溶液会促进青霉素氧化分解从而影响其抗菌治疗效果。

2.4 联用不当部分疾病单纯应用一种抗生素即可发挥显著疗效，在临床实际工作中大部分疾病的治疗多采用两种或以上抗生素联合应用，配伍缺乏药理依据，不仅不会提升抗菌效果，同时会导致患者耐药性增加，影响安全性。急性上呼吸道感染患者多为轻中度感染，应用单一抗生素便可有效控制，而临床多采用联合用药的方式，二联应用较为普遍，甚至存在三联用药现象，如青霉素与氨苄青霉素的配伍应用，氨苄青霉素自身即青霉素基础上的扩谱药物，虽对革兰阴性杆菌抗菌效果优于青霉素，但其耐酶性质较差，青霉素与氨苄青霉素的联合用药不会直接增加药物的抗菌活性，但却对患者的神经系统具有显著、直接的刺激作用，并且发生二重感染、变态反应、交叉耐药等的风险较高[3]。β内酰胺类药物为繁殖期杀菌作用，而克林霉素为繁殖期抑菌药物，二者联合应用会直接降低 β内酰胺类药物杀菌效果，若需合用需先使用 β内酰胺类药物，间隔一段时间后方可应用克林霉素。

2.5 预防用药控制不当在我国医院抗生素的应用中往往存在选药档次过高现象，尤其在手术室预防应用抗生素时，多选用第三代头孢菌素，结合药物实际药理作用分析认为，三代头孢菌素、喹诺酮类药物对革兰阳性球菌的抗菌效果并不理想，而一般手术部位感染的病原菌多为革兰阳性球菌，因此作为手术室预防感染用药，并不推荐采用价格相对昂贵的三代头孢[4]；并且作为抗生素预防用药，仅术后具有较高风险发生特殊、严重感染时才可应用抗生素，一般情况下对于手术时间相对较短的患者尽量不预防性应用抗生素，手术时间较长且术中污染较为严重者可合理选用抗生素进行短期的抗感染治疗。

3 抗生素合理用药建议

3.1 加强对医护人员抗生素合理用药的基础培训医院应定期组织医护人员参加抗生素合理用药相关基础知识培训，内容以常见抗生素药理作用、合理应用、合理配伍为主，医护人员在培训过程中也要主动搜集相关资料提升自身专业素质，督促自身接受合理用药的理念与方法，加强对患者抗生素用药的监督工作，确保患者使用抗生素用药安全、有效。

3.2 医师严格掌握抗生素用药指征临床应用抗生素进行治疗时要严格掌握不同种类抗生素的用药指征，正确运用抗生素。首先临床医师要根据患者生理与病理特点或免疫状态选择恰当的抗生素种类进行治疗，如不同年龄人群、孕妇、新生儿具有不同病理、生理基础，而心、肝、肾功能障碍的患者也存在不同病理、生理特点，应合理选择抗生素进行治疗，避免对患者自身以及药物代谢、吸收产生影响；同时避免局部应用抗生素治疗引发耐药菌株增多、不良反应发生率升高，如局部创伤应用抗生素可能会导致尿素症发生等[5]。因此，临床医师要严格遵循各种抗生素的用药指征，合理选择抗生素种类、剂量、疗程、途径进行治疗。

3.3 提高患者抗生素相关基础认知程度主要通过在治疗期间的健康宣教工作提升患者对抗生素基础知识的掌握程度，目的为提升患者用药治疗依从性以及避免患者盲目、私自用药现象的发生，提升抗生素临床应用的安全性与可靠性。如部分患者由于缺乏对抗生素的基础认知，认为越贵、代数越高的抗生素效果越好，在接受医护人员抗生素合理用药的同时，私自购买、选择其他种类药物应用，直接导致抗生素应用的安全性降低，增加不良反应、耐药性的发生风险[6]。因此，应用抗生素治疗期间医护人员要基于药物的药理性质、成分、不良反应及相关影响因素等多方面对患者进行健康宣教，使其掌握更多的抗生素用药知识，避免私自用药、漏用、加用现象的发生。

3.4 提升医院抗生素药物管理水平医院要加强对院内抗生素应用的管理，避免或解决抗生素临床应用中存在的风险与问题，可定期对各临床科室抗生素的应用情况进行抽查，若发现不合理用药现象应及时予以纠正、处罚，并纳入重点监管对象进行监督，提高临床各科室对抗生素合理用药的重视程度；并且医院还可组织抗生素合理用药考核，对医护人员抗生素的合理用药知识掌握程度进行测试，一旦考核过程中出现问题应立即进行基础知识培训，提升医护人员抗生素临床应用的合理性与安全性。

3.5 制订抗生素合理用药管理制度医院药剂科要充分发挥科研、监督、管理的工作职能，不仅要向临床提供药品，同时要定期收集、整理临床抗菌用药的种类、品种、应用疗效与不良反应等一般情况，建立完善抗生素类药物管理方法与制度，负责对临床医护人员合理应用抗生素的知识培训与宣传教育，并增强其抗生素不合理应用的监督力度，发现问题后及时纠正、反馈[7]，并定期报告检查结果；可建立奖惩与监督制度促使药剂科与临床医护人员规范、正确应用抗生素，同时医院管理人员也要重视抗生素合理应用的监督工作，严格管理抗生素药物的规范使用，避免抗生素的滥用、乱用。

4 小结

目前我国抗生素滥用、不合理使用现象仍存在，患者不良反应发生率较高，应进一步提升临床抗生素监管力度，重视对各级医院临床医师抗生素合理用药的培训工作，制订统一的抗生素合理用药标准与医院管理制度，提高医院、医师、患者对抗生素合理用药的重视程度，进而提高抗生素使用的安全性与有效性。