阴式手术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值

余辉华

[摘要]目的探讨阴式手术在剖宫产瘢痕部位妊娠患者中的临床效果及价值。方法取2014年1月～2016年12月医院妇科收治剖宫产瘢痕部位妊娠患者80例，根据手术治疗方法不同分为腹式手术组（n=35）、阴式手术组（n=37）和腔镜手术组（n=8）。腹式手术组采用传统开腹手术治疗，阴式手术组采用阴式手术治疗，腔镜手术组在腹腔镜下进行手术，比较临床疗效及术后并发症发生率情况。结果阴式手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间，均短（少）于腔镜手术组和腹式手术组（P<0.05）；腔镜手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间、均短（少）于腹式手术组（P<0.05）；阴式手术组与腹腔手术组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），低于腹式手术组（P<0.05）。结论剖宫产瘢痕部位妊娠患者采用阴式手术、腹式手术及腔镜手术均能取得预期治疗目的，但是阴式手术更加快捷、微创、并发症发生率更低，值得推广应用。

[关键词]阴式手术；剖宫产瘢痕部位妊娠；开腹手术；腔镜手术

[中图分类号]R719.8 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-86-04

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）在临床上比较常见，是指妊娠囊种植在前次剖宫产切口部位的妊娠，被子宫肌纤维、瘢痕纤维组织所完全包绕，属于异位妊娠的一种。近年来，随着我国剖宫产率的不断增加，导致CSP發生率呈现上升及年轻化趋势，患者发病后如果得不到及时有效的处理，将会引起胎盘植入、腹腔妊娠及子宫破裂等，严重者将会引起出血，威胁患者生命。目前，临床上对于CSP以手术治疗为主，但是临床上手术类型较多，包括：阴式手术、腹式手术及腹腔镜手术，患者选择何种手术尚存在较大的争议。研究表明：将阴式手术用于剖宫产瘢痕部位妊娠患者中效果理想，手术安全性较高，并发症发生率较低，利于患者术后恢复，但是该结论有待验证。为了探讨阴式手术在剖宫产瘢痕部位妊娠患者中的临床效果及价值。取2014年1月～2016年12月医院妇科收治剖宫产瘢痕部位妊娠患者80例，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

取2014年1月～2016年12月医院妇科收治剖宫产瘢痕部位妊娠患者80例，根据手术治疗方法不同分为腹式手术组、阴式手术组和腔镜手术组。腹式手术组35例，年龄24～40岁，平均（28.64±3.21）岁，停经时间30～80d，平均（46.41±4.16）d，此次妊娠和上次剖宫产相隔时间6个月～8年，平均（3 41±0.57）年。阴式手术组37例，年龄25～41岁，平均（29.14±3.35）岁，停经时间29～82d，平均（47.09±4.21）d，此次妊娠和上次剖宫产相隔时间7个月～9年，平均（3 48±0.61）年。腔镜手术组8例，年龄26～42岁，平均（30.01±3.42）岁，停经时间31～81d，平均（48.14±4.29）d，此次妊娠和上次剖宫产相隔时间5个月～8年，平均（3.52±0.69）年。本课题在伦理委员会批准、监督下进行，患者对治疗方法等知情同意。两组年龄、停经时间、此次妊娠和上次剖宫产相隔时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合剖宫产瘢痕部位妊娠临床诊断标准；（2）术前均经过阴道超声、相应盆腔MRI检查提示宫腔内及宫颈管内无妊娠囊；子宫峡部前壁原手术部位瘢痕部位见妊娠囊；（3）术中探查瘢痕妊娠部位膨隆外凸十分明显。

排除标准：（1）不符合剖宫产瘢痕部位妊娠临床诊断标准；（2）均符合手术治疗适应证；（3）资料不全或难以配合治疗者；（4）合并严重心、肝、肾功能异常者。

1.3方法

腹式手术组采用传统开腹手术治疗，阴式手术组采用阴式手术治疗，腔镜手术组在腹腔镜下进行手术。术前完善相关检查，确定患者有手术指征无手术禁忌证，对于术前血hCG水平较高患者术前给予MTX辅助治疗。（1）开腹手术。患者行腰硬联合麻醉，待麻醉生效后进行消毒、铺巾，取膀胱结石位，充分暴露子宫峡部及宫瘢痕部位包括，将子宫瘢痕切除并完整取出妊娠物，手术结束后缝合腹部切口，止血后留置导管，完成手术治疗。（2）腹腔镜手术。行气管插管全身麻醉，麻醉生效后消毒、铺巾，取截石位，建立人工气腹，在脐轮上、下腹部两侧做3个穿刺孔置入腹腔镜，在腹腔镜下观察剖宫产瘢痕部位妊娠的具体位置，在子宫下段前壁膀胱腹膜反射外凸、占位型病灶，完成子宫下段的分离，将其中注入3U垂体后叶素混合生理盐水，打开膀胱子宫腹膜反射，下推膀胱，切开疤痕妊娠部位病灶，清除妊娠物，完成宫腔的清理及瘢痕的修复，将妊娠物、切除组织从下腹部切口取出，利用生理盐水反复冲洗，并采用可吸收缝合线缝合子宫，放置引流管。（3）阴式手术。行腰硬联合麻醉，取膀胱截石部位，常规消毒，利用宫颈钳与阴道拉钩充分暴露子宫峡部，并且在宫颈阴道间隙部位注射0.9%生理盐水，充分分离，充分暴露瘢痕组织，利用刮匙及剪刀将瘢痕妊娠组织彻底清除，手术结束后缝合子宫切口，充分止血，留置导管或引流条，完成手术，见图1。

1.4观察指标

（1）围术期指标。观察三组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间。（2）并发症。观察三组术后切口感染、阴道流血及膀胱损伤等并发症发生率情况。

1.5统计学分析

采用SPSS18.0软件处理，计数资料行X²检验，采用[n（%）]表示，计量资料行t检验，采用（x±s）表示，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1三组围术期指标比较

阴式手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间，均短（少）于腔镜手术组和腹式手术组（P<0.05）；腔镜手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间，均短（少）于腹式手术组（P<0.05），见表1。endprint

2.2三组手术后并发症发生率情况比较

阴式手术组并发症发生率为8.10%，腹腔手术组为12.50%，腹式手术组为28.57%；阴式手术组与腹腔手術组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），低于腹式手术组（P<0.05），见表2。

3讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠是临床上常见的疾病，患者由于剖宫产手术容易造成子宫下段肌层发生连续性中断，导致子宫内膜基底层受到损伤，在子宫切口瘢痕妊娠组织形成过程中能产生通向宫腔的微小裂隙或窦道，而当再次妊娠时受精卵能通过裂隙或窦道在瘢痕部位终止，严重者将会穿透子宫壁，严重者将引起大出血、胎盘植入等。常规方法以腹式手术、腹腔镜手术治疗为主，该手术虽然能改善患者症状，但是手术创伤相对较大，难以达到预期的治疗效果。

近年来，阴式手术在剖宫产瘢痕部位妊娠患者中得到应用，且效果理想。本研究中，阴式手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间，均短（少）于腔镜手术组和腹式手术组（P<0.05）；腔镜手术组术中出血量、手术时间、hCG恢复正常时间及住院时间，均短（少）于腹式手术组（P<0.05）。提示：阴式手术临床使用时治疗效果理想，能促进患者恢复，手术创伤也比较小，利于患者恢复。阴式手术是临床上常见的手术，该手术是一种新的微创治疗方法，术中能尽量将妊娠组织清除干净，并且在取出妊娠物后使用吸管后将宫腔清理干净，从而避免术后陈旧性瘢痕处妊娠并发症的发生。同时，阴式手术的实施能对子宫壁进行修补，能有效的防止瘢痕部位微通道的再次形成，能降低子宫瘢痕部位妊娠的发生率，减少对再次生育的影响。此外，阴式手术能完整的将病灶完全地清除，保留患者生殖能力，利于患者术后恢复，降低术后并发症发生率，促进患者早期恢复。本研究中，阴式手术组与腹腔手术组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），低于腹式手术组（P<0.05）。提示：阴式手术治疗时具有较高的安全性，并发症发生率较低。但是，临床上对于采用阴式手术效果不佳者，则可以联合其他手术治疗，发挥不同手术优势，提高临床效果。同时，患者无论选择何种手术进行治疗时，均必须严格遵循其适应证，术前完善相关检查，使得患者的治疗更具针对性。

综上所述，剖宫产瘢痕部位妊娠患者采用阴式手术、腹式手术及腔镜手术均能取得预期治疗目的，但是阴式手术更加快捷、微创、并发症发生率更低，值得推广应用。endprint