心血管外科标准化患者的培训及临床教学应用

秦川　张云

[摘要]目的探索建立心血管外科专业标准化患者团队，并对其临床教学应用效果进行评价与分析。方法招募我科医师或护士10名参与sP培训；将本院五年制及八年制临床专业见习生分为实验组与对照组，分别接受SP模式教学和传统见习模式教学，通过多元化考核（sP模式考核及传统模式考核）评价教学效果并进行问卷调查。结果SP模式考核成绩实验组高于对照组，差异具有统计学意义（t=11.871，P<0.01）；传统模式考核两组学生成績差异无统计学意义（t=1.482，P>0.05）；问卷调查结果显示，绝大多数sP培训参与者及实验组学员对SP模式教学持积极态度。结论建立心血管外科专业sP团队具有较高可行性，sP教学模式在心血管外科临床教学中具有较高的应用价值。

[关键词]标准化患者；心血管外科；临床教学；培训

[中图分类号]R-4；G642 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-29-04

标准化患者（Standardized Patients，SP）指经特别培训，在临床教学中扮演患者、指导者和评估者等多种角色的人员。SP于1963年在美国南加州大学产生，此后在世界范围内得到普遍的研究应用。我国于20世纪90年代初引入SP，但因培养要求高、花费大而未得到普遍应用。近年由于人民医疗需求激增、医学生培养规模扩大，传统临床教学模式中典型病例难求、患者不配合等问题凸显，确保良好的临床学习环境成为高等医学院校亟待解决的问题，SP教学模式重新回归视野。

心血管外科被称为外科中的“特种部队”，专业性极强，临床技能要求极高；同时由于危重患者多，临床教学资源紧张，所以尤其适用SP教学模式，然而国内心血管外科SP的培训应用模式仍缺乏规范。我科为国家重点学科、全军心血管外科研究所，在临床教学工作中积累了丰富的经验。本研究以本专业医护人员为资源建立SP，以本院2016年1月～2017年7月的临床见习生为研究对象，对比SP模式和传统模式的临床教学效果，探索可推广的心血管外科专业SP临床教学模式。

1资料与方法

1.1标准化患者的培养

在我科招募工作2年以上的医师或护士10名，以半脱产的形式参与SP培训。由主管教学的科室主任牵头，2名本专业副主任医师以上的医生、教学督导专家、医院主管教学干部共同组成SP培训专家组，与SP参与人员共同编写心外科典型病例教案，如合并肺动脉高压的室间隔缺损、并发急性肺水肿的二尖瓣重度狭窄、法洛氏四联症、急性主动脉夹层、急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞等。对SP参与者按照以下步骤进行规范化培训：

1.1.1理论授课 对疾病的解剖学、病理学、生理学、病理生理学等相关的基础医学理论知识，以及疾病的起病、病情演变、典型症状、体征、辅助检查结果等采用集中讲课的方式进行讲授，采用多媒体PPT为主要载体，穿插大量病例图片及视频，让参与者对疾病临床表现形成形象而直观的印象，同时了解疾病的相关基础医学背景知识，使其能够对病情作出更为真实和全面的模拟。

1.1.2病情模拟训练 在充分掌握疾病相关知识的基础上，参与者两人组队对病情进行由易到难由简单到复杂的模拟训练，并交替反复进行，同时对患者的不同情绪和性格进行模仿，如愤怒、抑郁、悲伤、乐观等，如通情搭理、蛮不讲理等，SP培训专家组在培训过程中全程监控，并及时辅导及更正。

1.1.3 SP质量验收 由SP培训专家组主持进行SP的集中验收和评价，根据评价结果和广泛的意见收集，解决相关问题；验收工作可重复进行，力求在将SP投入使用前得到一致的认可。

1.2 SP的应用研究

以在我院进行临床见习的5、8年制学员为对象，男72例、女7例，按照性别分层后随机分为实验组和对照组，两组在进入临床见习前均经过了心血管外科的理论课学习以及相关临床技能的互练培训，且学时相同。对两组基本资料进行采集（包括性别、年龄、既往成绩的具体信息），并进行分组可比性分析。对照组在进入临床见习后按照传统教学方式，由科室主治医师以上教员带教，分组对提前准备好的典型患者进行病史采集、查体、辅助检查结果阅读，并拟定初步诊断和治疗方案；实验组则由教员安排对SP进行上述相同的临床诊疗操作程序教学，两者学时相同。且两组学生的课堂讲授部分及临床示教均为同一带教授课。

1.3测试及调查项目

1.3.1考核成绩比较 对实验组与对照组的考核成绩进行比较，考核内容及评分方式为：（1）SP模式考核，关注表达能力、沟通能力，理论知识、临床技能的灵活运用，由2名本专业副主任医师以上的医生依照评分标准逐项打分，并计算平均分。（2）传统方式考核，包括心血管外科理论知识、病例分析笔试和问诊、查体等基本临床技能考核，由2名本专业副主任医师以上的医生依照评分标准逐项打分，并计算平均分。

1.3.2 SP参与者问卷调查 内容包括：是否愿意坚持参与SP项目，对自身的临床素质提升是否有帮助，是否明显增加临床工作负担，临床学生对SP辅助教学的兴趣和态度。问卷为无记名方式，SP辅助教学结束后当场填写，当场收回。

1.3.3实验组学生问卷调查 内容包括：对SP教学模式是否认可，SP是否能够促进临床见习学习（包括理论知识和临床技能的掌握），SP是否有助于缩短学习时间和提高学习效率，SP能否促进沟通表达能力的培养、心理素质的提高以及面对真实患者时的自信，SP能否促进临床思维能力的锻炼和提高。问卷为无记名方式，学生进行考核结束后当场填写，当场收回。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0统计软件对实验数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本资料分析结果endprint

学生总数79例，实验组：40例（男36，女4）；对照组：39例（男36，女3）。实验组和对照组比较，两组间年龄差异无统计学意义（t=-0.891，P>0.05），两组间性别构成无统计学意义（X²=1.596，P>0.05），两组学生既往成绩比较无统计学意义（t=1.691，P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2考核成绩比较

试验后对实验组和对照组SP模式考核成绩比较，实验组高于对照组，差异有统计学意义（t=11.871，P<0.01）；试验后对实验组和对照组传统模式考核成绩比较，两组学生成绩比较无统计学意义（t=1.482，P>0.05）。见表2。

2.3问卷调查结果

SP辅助教学结束后，对10名SP参与者进行问卷调查，问卷共10份，收回10份，回收率100%，问卷有效率100%。反馈结果显示所有的SP参与者都愿意坚持参与SP项目，均认为参与过程对自身的临床素质有提升作用，且并未明显增加临床工作负担；绝大多数SP参与者认为见习学员对SP辅助教学的兴趣浓厚和态度积极。见表3。

考试结束后立即对40名实验组学生进行问卷调查，问卷共40份，及时收回40份，回收率100%，问卷有效率100%。调查显示：在学员认可度、提高实践操作能力、促进沟通表达能力、增强面对真实病人时的自信、增强临床思维能力等方面效果都达到了80%以上；对理论知识的促进及缩短学习时间和提高学习效率方面也有达70%的认可。见表4。

3讨论

我们的研究显示，在注重基础知识、基本操作技能的传统方式考核中，两组学员成绩比较差异无统计学意义；而在注重考核直面患者时医生的表达能力、沟通能力，灵活运用理论知识、临床技能的SP模式考核中，应用SP进行临床见习教学的学员成绩明显更优。这说明SP教学模式能够达到传统见习模式对于基本理论知识与临床技能的掌握水平，同时能够更好的锻炼学员的医患沟通能力，使其在面对患者时更加自信，能够灵活运用所学理论知识与临床技能。国际相关研究也证明，将SP引入临床医学教育，对于学生的医患沟通交流能力、临床技能的训练是非常有效的。

标准化患者的出现及广泛应用是现代医学教育的需要，现代医学已成为自然科学、人文社会科学交叉的复合型学科，仅仅掌握医学专业知识和临床技能已不能满足时代的需要，要成为一名合格的医生，必须在具备扎实的基础知识、过硬的临床技能、一定的科研能力的同时，拥有良好的语言能力、心理素质和医患沟通能力，而SP的出现正是对医師全面综合能力培训的较理想的选择。医学生通过和sP的互动，能够真实感受由SP模拟出的各种临床场景，面对来自专业、心理、医患沟通等各方面的压力和锻炼，通过反复的训练，有助于他们在更短的时间内获取更为标准和更多的临床知识和技能，语言能力、心理素质和医患沟通能力能够得到更全面和快速的提升，从而为他们今后走向临床工作岗位，处理真实的临床问题奠定至关重要的基础。

国外与国内均有研究显示，通过培训高年资医学实习生作为SP，由于其医学专业背景，大大提高了SP质量，降低了培训难度、周期及成本。但是我们认为，由于心血管外科极强的专业性，繁多的疾病种类，复杂的病情变化方式等特点，必须由具有较长临床工作经验的本专业医护人员参与，才能更真实的还原本专业相关疾病的典型病程及常见变化特点，以形成最佳的教学效果。我们的调查显示，参与SP培训的医护人员主动参与积极性很高，并认为参与过程对自身的临床素质有提升作用，且并未明显增加临床工作负担。所以这种以本专业医护人员为主体的SP培训模式，十分适用于心血管外科及其他专业性较强的专业，既降低了SP培养难度与周期，又提升了将医生的临床能力。另外，本专业医护人员SP还可充当教学指导者的角色，为临床教学提供实时反馈信息，有助于找到和及时解决教学中存在的问题，促进教学方法和内容的持续改进。再者，本专业医护人员SP可直接充当考评教员，能够为临床教学提供统一的教学和考核评价标准，避免了由于不同的教员带教，在教学方法，教学能力，教学内容和责任心上的差别以及学生在临床实践中接触的病人在个体上的差异而导致的教学效果不均等，考核结果难以公正客观评价等问题。

随着近年来医疗环境的变化，患者卫生保健意识的提高，有些患者抗拒成为医学生临床见习或实习的对象，不愿与见习学员进行沟通；而有些患者由于文化、语言、风俗的差异，不能准确表述病情或不能完全配合体格检查，也给临床实践教学带来障碍。同时，由于临床教学资源相对缺乏，有些科室在见习时出现二十多个学生围着一个病人的现象，学员不可能反复操作，动手机会少，教学效果差强人意。所以，SP模式教学很好的解决了这些问题，我们对参与SP模式教学的学员调查显示：绝大多数学员均认可这种新的教学模式，且认为它能够提高自己面对真实患者时的自信心及沟通表达能力，增强自己的临床思维能力与实践操作能力；同时，多数学员也认为SP模式能促进理论知识的掌握，并提高学习效率。因此，针对心血管外科这样临床实习停留时间相对较短的专科，SP模式教学尤其能够充分利用难得的实习机会使学生尽可能多的掌握专科知识和技能。

在研究实施过程中，我们也发现SP教学模式存在的一些问题：如病例过于典型，进展与变化均是按脚本设计的程序进行，不利于培养学生的应变能力，还需要设计更多的病情变化模式；再如以半脱产形式培训专科医护人员为主体的SP，确实对科室的正常运转产生一定的影响，还需要进一步探索更优途径。

总之，由于心血管外科的专业特殊性，想要在较短的教学时间内获得最大最优的教学效果，SP教学模式已成为必然之选。随着国际国内对于SP教学模式的不断探索改进，相关的制度和规范的建立，SP教学模式必将广泛用于临床教学和职业考核，提高临床医学毕业生的综合实践能力，促进我国医疗卫生事业更好更快发展。endprint