医患纠纷第三方调解机制与医疗责任保险融合模式现状问题及对策

(大连医科大学人文与社会科学学院 大连 116644)

1 问题的提出

近年来，医疗纠纷层出不穷，医患关系异常紧张，甚至已经恶化成为“政府闹心、社会揪心、患者伤心、医生寒心”的社会问题。为了更好地化解这个社会问题，构建良好的就医环境，无论是国家层面，还是地方政府，都在积极找寻破解路径及措施。

云南在1998年将医疗责任险引入医患纠纷领域，并取得一定成效，使得医疗责任险制度在全国各地迅速开始实施，也得到了国家的高度重视。2014年国家卫计委会同司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等多个部门共同印发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，要求各地统一组织，推动各类医疗机构特别是公立医疗机构参加医疗责任保险，并提出到2015年年底前，全国三级公立医院参保率达100%，二级公立医院参保率90%以上。此后，国家卫计委等11部门又下发《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》，提出“2020年医疗责任保险覆盖全国所有公立医院和80%以上的基层医疗机构”的硬性目标。这个倡导得到地方政府的大力支持，根据相关报道显示，2015年我国医疗责任险保费收入达23.64亿元，为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元[1]，医疗责任保险化解医疗风险的作用正日益显现。

与此同时，我国第三方调解工作的覆盖面也基本达到普及。各地方采取由不同主体主导下的纠纷调解机制，包括卫生部门、司法行政部门、社会组织、商业组织等[2-5]。例如，山西省在卫生厅引导下，探索建立医疗纠纷人民调解委员会，先后在9个市设立了工作站。天津市尝试成立仲裁委员会下设医疗纠纷调解中心的模式，运用兼职的方式聘请医学专家、法学专家作为调解员、仲裁员从事医疗纠纷的调解工作。大连市构建社会组织成立医患调解委员会，并以政府购买服务的方式开展调解工作。南京市创建营利性专业服务机构，对医疗纠纷进行诉前调解。北京市构建由医疗责任保险承保公司指定调解机构进行调解。这些调解模式都取得了一定成效，据国家卫计委提供的数据显示，2015年中国有7.1万起医疗纠纷是通过上述途径调解，成功率达85%[6]。

从上述分析可以看出，无论是医疗责任险还是第三方调解机制，都在不同程度上取得一定成效，但均未达到制度设计者的初衷，为此，有些地方政府尝试将两种模式进行融合，形成了一些阶段性的合作模式，例如，光明日报在2014年报道的“宁波解法”，通过引入人民调解和理赔协商机制，设立专门机构，医患纠纷院外处置，达到充分沟通效果[7]，又如“启东模式”“天津模式”“宁夏模式”“上海模式”等。

目前的文献对这些模式更多的是基于表象经验的介绍，缺少深层次系统研究，为此，本文结合地方实践经验，分析医疗责任险与第三方调解机制融合发展之现状，存在的问题，并提出建议。

2 现状调研及问题的分析

2.1 现状调研

如前所述，近些年来，我国第三方调解机制与医疗责任险融合的模式如雨后春笋般发展，然而，对这些模式进行深入分析后不难发现，热闹的表象背后，存在着两类制度主体利益冲突及协作困难等诸多被掩盖的问题。

以媒体广为宣传的“宁波解法”为例，宁波市在2008年将5家保险公司组成宁波政策性医疗责任保险共同体，并下设医疗纠纷理赔处理中心，专门负责医疗理赔事宜，并与当地的医疗纠纷调解处联合，共同处理医疗纠纷。同时，宁波市总结地方实践，以立法的形式固化改革成果，于2012年3月颁布我国首部关于医疗纠纷的地方立法，即《宁波市医疗纠纷预防处置条例》。截至2015年9月，宁波市288家公立医院都购买了医疗责任险，成功调解5480起案例，成功率近九成，全市因医疗纠纷引发的治安、刑事案件年均下降12.2%，未发生严重暴力案件和个人极端行为[8]。

笔者将“宁波解法”的相关报道汇总分析发现，理赔中心和医疗调解委员会两个主体在成绩宣传时认识并不一致。理赔中心反复强调其在医患纠纷解决过程中的核心地位，并以第三方身份自居，突出保险理赔员的突出作用[9]。而医调委则认为“宁波解法”的最大特色是引入了人民调解组织[10]。这种“一个解法、两种读法”的不同声音间接折射出两个制度主体在融合中存在着关系定位不明确的问题。

为此，调研组对《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》相关规定进行剖析，该条例第27条规定，保险机构参与协商处理医疗纠纷，应当自收齐有关材料之日起五个工作日内，告知医患双方初步调查结果和赔偿意见，如果医患双方认可调查结果和赔偿意见，则应当签署协商协议书；对调查结果或者赔偿意见有异议，协商不成的，可以向医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请，也可以通过其他合法途径解决医疗纠纷。从这个规定可以看出，医患纠纷发生后，可以由承担医疗责任保险的保险公司理赔部门出具调解赔偿意见，也可以向医疗纠纷人民调解委员会提出调解，也就是说前者不是后者必然的前置程序。而事实上，当地卫生主管部门在执行条例的过程中，要求医疗纠纷处置首先要进理赔中心，否则视为违规，进而从根本上削弱了医调委参与矛盾纠纷调解的地位与作用，也侵犯了患方的人民调解选择权[11]。

将第三方调解机制与医疗责任保险进行融合的改革不仅在宁波，比较有特点的还有江苏省的“启东模式”。启东政法委通过引入商保经纪公司，建立了由四家公司组成的保险公司共保体，实现公立医疗机构100%投保医责险，同时在综合治理委员会支持下，商保经纪公司设立了启东医调委。该模式的最大特点是依托社会矛盾“大调解”机制，开创“行政推动、市场运作、专业调处、法治保险”为特点的医疗纠纷调解处[12]。

同时，引发各地主动学习的还有“宁夏模式”，该模式是由宁夏保监局会同自治区卫生厅、司法厅等部门联合印发相关文件，从政策层面引导突出“调、统、专”三字方针，采取“市场运作、专业协助、多方参与、调赔结合”的医疗纠纷处置工作新机制，解决保险公司不敢保和医疗机构不愿保的问题，真正让第三方的“调”作为保险“赔”的依据，进而保证“赔”得合理。宁夏模式的最大特点是完全在政府相关部门引导下完成第三方调解和医疗责任险结合的模式[13]。

除了上述主要由政府引导的模式之外，还有部分地区尝试商业组织主导的纠纷调解模式，由于其出资方是保险公司或者相关市场主体，因而其与医疗责任保险呈完全融合的状态。但这种融合在实践中也出现不少问题，商业组织完全是按商业逻辑进行调解，不可避免地将自身利益放到首位，不仅没有缓解医患纠纷，相反有可能会利用医患纠纷来实现自己的不正当利益[14]。

2.2 问题分析

结合上述具体模式的分析，我们不难发现，融合发展使两种制度的主体之间在宏观上出现两方面问题。

2.2.1 第三方调解与医疗责任险融合制度缺乏国家层面宏观引导。两种制度在不同地方的融合过程中，政府的参与程度是不同的。有的地方政府负责引导，由保险公司实施具体运作；有的地方则始终是由政府主导。这种缺乏国家宏观制度引领下的融合，很容易使各种制度局限于地方现象，并且倾向于技术性层面的短期目标设计，缺乏对医患纠纷化解的整体制度构建。

2.2.2 以地方政府主导力量强制推动为主。尽管上述模式都取得了比较好的成绩，但主要都是依赖于地方政府行政力量的主导和推动，这种推动形成自上而下的指挥秩序，而且这个指挥秩序完全凭借地方政府的终极权威来维系运转，至于秩序的参与人是否认同，以及这种服从链条是否长久，完全取决于行政力量。如果将推动力量集中在保险机构，那么，医疗责任险普及度会提高，鲜有逆向选择机会出现，但在处理医患纠纷过程中，保险公司极易混淆身份，集调解与保险于一身，而旁落第三方调解机构。如果推动力量主要集中在筹建第三方调解机构而忽视对保险公司的引导，则会出现第三方调解机构调解后的赔偿结果保险公司不予认可、不予赔付或赔付不及时。由此可见，两者融合程度，取决于地方行政力量在两者之间的权重，过度依赖地方政府行政力量的主导和推动不仅不符合如今简政放权、放管结合的政府改革理念，同时也不利于契合医患纠纷需求的模式的培育与构建。

3 解决措施

面对前述问题，法律应如何协调两者关系，进而构建一个良好的医患纠纷解决秩序，即保险共同体与医疗调解处能够既相互独立，又能彼此调适。基于此，我国应总结上述地方实践经验，在国家层面对第三方调解与医疗责任险进行引导性规定，进而避免政策过于地方化和地方规则乱象的局面。同时，宏观引导也可以使两种措施能够深入合作和资源整合，产生系统叠加的非线性效用[15]。

3.1 在《医疗纠纷预防与处理条例（草案）》中协调两种措施之间的原则

2014年国家卫计委起草《医疗纠纷预防与处理条例（草案）》（以下简称《草案》），在《草案》中对医疗责任保险和第三方调解机制予以规定，但从《草案》的内容设计来看，其在第二节中构建了医疗纠纷人民调解具体实施条款，同时在第四节医疗风险分担机制中设计了医疗强制责任保险制度，对于两种措施应如何配合，只是提到涉及民事赔偿时，应当及时通知医疗责任保险的承保机构，医疗责任保险的承保机构应当协同医疗纠纷人民调解机构及时参与医疗纠纷的处理，达成赔偿协议后及时支付赔款。并要求医疗纠纷人民调解委员会应当向医疗责任保险的承保机构提供医疗纠纷有关证据材料，同时保险理赔时要将医疗纠纷人民调解协议书作为理赔的依据。至于医疗责任保险承保机构如何协同医疗纠纷人民调解机构，以及保险理赔时没有将医疗纠纷人民调解委员会的协议书作为理赔的依据，需要如何进一步处理，以及承担怎样的责任，都没有相关规定。而国家宏观立法的缺位，很可能又使这两种措施在地方政府层面出现前述我们分析的现象，或各自为政，或互相博弈，并没有形成有效的合力来达到制度设计的初衷。

为此，国家卫计委在进行相关制度构建时，应体现政府制度架构、财政支持和高层协调的功能，使第三方调解的公益性与保险公司的私益性有效协同起来，在《草案》中将两种制度构建到同一节中，而不是分节规定，同时为两者融合制定宏观原则，例如，建立友好协作原则来引导双方行为。同时规定故意违反协调合作原则所需承担的法律责任，以便双方对行为有所预期，进而避免双方陷入具体问题的博弈，致使医患纠纷久拖不决。

3.2 国家层面明确医疗责任险与第三方调解机制共同筹建机构

宏观原则确定后，为了避免出现上述因政府在保险公司和第三方调解机构权重不同而引发保险公司与第三方调解机构之间博弈的现象发生，笔者建议《草案》参照美国、日本等国家的做法，由保险机构与第三方调解机制共同建立宏观调控部门[16]，一方面符合政府“放管服”的行政改革理念，另一方面有利于社会组织的培育和发展，形成医患纠纷社会共治的格局。例如，由国家医学会、保险行业协会和律师协会作为发起机构，联合成立国家医患纠纷调解委员会，推进非诉讼纠纷解决程序在医患纠纷过程中的广泛运用。国家医患纠纷调解委员会建立国家级专家库，同时，在各省市建立分委员会，内设地方专家库。每次调解都是由随机抽取的医生（退休医生）、律师（司法退休人员）、保险公司工作人员组成调解专家小组来调解医患纠纷。这种调解主体的组合模式将调解的非诉机制与医患纠纷的特殊性和保险公司专业性完全融合，同时，借鉴美国的审前委员会筛查制度，将医疗纠纷调解委员会的调解设为诉讼的前置程序，一方面避免滥讼和缠讼情况发生，有利于医患矛盾在发生之初快速化解。

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