青岛市长期护理保险制度探索与实践

(青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

探索建立长期护理保险制度（以下简称长护保险），是应对人口老龄化、促进社会经济发展的重大战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。上世纪60年代以来，荷兰、德国等七国先后引入护理保险，较成功地应对了养老服务危机，基本满足了各国老年人的医疗照护需求[1]。我国也在“十三五”规划中明确提出探索建立长护保险。作为国家人社部确定的长期护理保险试点城市之一，青岛市积极借鉴国内外经验[2-3]，结合本土实际，分类别、分阶段、有重点地推进试点工作，着力构建全人全责服务模式[4]，为社会化照护需求提供制度保障，为国家构建独立的长期护理保险制度提供地方经验。

1 试点背景

青岛市于1987年步入老龄化社会，是全国较早进入老龄化的城市之一。截至2016年底，全市60岁以上户籍老年人168.5万人，占总人口21.3%，高出全国4.6个百分点。随着失能失智人员日益增多，社会化照护问题日益突出。

为减轻家庭负担，减少社会医疗成本，2002年，青岛市在实施城镇职工基本医疗保险不久就建立了家庭病床制度；2005年，开展医疗保险进社区试点工作，将部分医保业务向社区分流；2006年，依托社区医保管理和服务平台，推行老年医疗护理；2007年，城镇居民纳入老年医疗护理保障范围；2011年，在二级医院试行医疗专护政策，将符合住院条件，病情较重、需要长期在院治疗的患者纳入“医疗专护”病房管理。这些工作为建立长护保险制度奠定了良好的基础。2012年，青岛市在城镇基本医保制度框架内建立了护理保险，重点解决重度身体失能人员医疗照护问题。2015年，青岛市实现医保城乡统筹，长护保险进一步将范围惠及广大农村居民。目前，青岛市长护保险制度已经实现了城乡全覆盖，覆盖人群826万。

2 试点目标及推进计划

《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》下发后，青岛市认真研究试点方案，在制度保障功能上，基本医疗保险以疾病救治为主要目标，侧重保障“病有所医”问题。长护保险以护理保障为主要目标，起步阶段侧重保障重度失能失智人员“病有所护”问题。在此基础上，将其最需要的基本医疗维持、长期护理、基本生活照料、康复训练、临终关怀乃至安宁疗护等所涉及的社会服务和政策资源等进行统筹安排和整合提升，构建全人全责服务模式，为社会化照护需求提供制度保障，给人生命周期最后阶段设置一个安全网。

为更好地建设符合青岛实际、健康可持续的长期护理保险制度，青岛市按照城乡全面覆盖、优先保障医疗照护需求、逐步推进生活照料待遇支付、加强服务保障落实的工作思路，分类别、分阶段、有重点地推进试点工作。

第一阶段：巩固制度基础，拓宽受益群体，探索生活照料支付模式。一是继续稳健推进以身体失能老人照护为核心的长期医疗护理保险制度。二是大力推进农村护理保险工作。三是从2017年1月起，试点将重度失智老人纳入保障范围，明确将基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用纳入支付范围。四是在失智专区重点探索生活照料模式与支付标准。

第二阶段：突出制度创新提升，探索全新照护模式，建设多层次护理保障体系。一是在重度失智人员基本医疗护理和基本生活照料待遇同步落实基础上，以建立多元化筹资为前提，对青岛市护理保障制度的筹资渠道、照护模式、保障范围、信息建设、经办管理等制度层面进行全面创新提升。二是着眼于国际最新改革方向，架构独立长护保险险种，引入全人全责理念，探索建立“医、养、康、护”相结合新型服务与保障模式，并着力建立多层次护理保障体系。

3 试点举措

青岛市坚持保基本、补短板、兜底线，运用有限医保资金和政策杠杆，优化资源配置，激发社会活力，形成适应民生需要、有利机构发展、以医养康护结合为主要特征的多种护理保障模式。2012年6月，青岛市政府转发人社局等9部门《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）的通知》（青政办字〔2012〕91号），并出台《青岛市长期护理保险管理办法》《关于规范长期医疗护理保险经办管理有关问题的通知》《关于对长期医疗护理保险医疗护理服务实行标准化管理的通知》《青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》等系列配套文件，确保制度健康规范发展。2017年1月，印发《关于将重度失智老人纳入长期护理保险保障范围并实行“失智专区”管理的试点意见》（青人社发〔2016〕27号），对失智人员医疗护理和生活照料两方面的基本需求给予制度保障。

3.1 依托基本医保，破解资金来源难题

早在2012年，在没有国家上位法的情况下，青岛市主要通过调整基本医保统筹金和个人账户结构筹集资金。而今的长护保险基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点从医保基金划入，城乡居民按当年基本医保筹资总额10%划入，每年可筹集资金约10亿元（职工约7亿元，居民约3亿元）。另外，从职工医保历年结余基金中一次性划转20%作为应对老龄化的资金储备。

3.2 设计多种护理模式，满足多样化照护需要

为满足不同的护理服务需求，创新培育了多层次、多样化的护理服务模式。

3.2.1 针对身体失能人员设计了医疗专护（简称专护）、护理院护理（简称院护）、居家护理（简称家护）、社区巡护（简称巡护）四种服务模式。专护主要针对重症失能者，是指参保人病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定，但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征，需在二三级医院专护病房接受较高医疗条件的医疗护理服务；院护主要针对终末期及临终关怀老人，是指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理，需入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理服务；家护和巡护是指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。参保人根据家庭实际和本人（家属）意愿，在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构（含卫生院及其所属村卫生室）医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务。

3.2.2 针对失智老人建立“失智专区”管理模式，设计了长期照护、日间照护、短期照护三种服务形式，在解决医疗护理需求同时，同步将基本生活照料、康复训练、精神慰藉、心理干预等纳入支付范围。长期照护是指失智老人入住“失智专区”长期接受24小时在院照护服务，重点解决部分家庭白天晚上均没有照护能力问题；日间照护是指失智老人在“失智专区”接受日间照护服务，重点解决部分家庭白天照护难问题；短期照护（又称喘息服务）是指“失智专区”为失智老人提供几天到几十天不等的全天照护，原则上一个年度不超过60天，旨在给家庭照料者提供喘息休整时间，缓解其长期照护压力，使其在工作、出差、生病、疲劳时得到短时间帮助，防止老人被迫长期入住机构，促使充分利用家庭照护资源。

护理保险制度重点保障失能、失智人员的医疗照护需求，参加基本医疗保险的城镇职工、城乡居民均纳入护理保险保障范围，其中，符合条件的参保职工可按规定申办上述任意一种护理服务模式或服务形式，一档参保居民可选择申办医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护其中一种服务模式或长期照护、喘息服务其中一种服务形式，二档参保居民只能申办社区巡护。

3.3 科学设定报销比例和结算标准

3.3.1 职工和居民报销待遇体现差别化。符合规定的完全失能老人或重度失智老人，其由定点护理服务机构提供的医疗护理费纳入护理保险支付。护理保险待遇不设起付线，报销比例分别为：参保职工90%，一档参保居民80%，二档参保居民60%。其中，纳入“失智专区”管理并享受待遇重度失智老人的生活照护收费标准，按社保经办机构与试点单位谈判确定的标准收取。

3.3.2 与护理服务机构结算医疗护理费用，实行“定额包干、超支不补”的结算办法。专护、院护、家护、巡护定额包干结算标准分别为180元/天（其中，气管切开病人为300元/天）、65元/天、50元/天、1500元—2500元/年。“失智专区”长期照护、日间照护、短期照护定额包干结算标准分别为65元/天、50元/天、65元/天。包干标准包含抗阿尔兹海默症药物、抗帕金森药物、抗精神病等药物及其他符合规定的医疗护理费用。该标准为护理机构与社保机构结算的人均包干标准，不分解包干到每个患者。

3.4 强化服务监管，确保基金安全

为了保障制度健康运行，建立了一系列监管服务机制。一是建立护理保险待遇人员资格准入制度。规定符合条件的参保人，经ADL量表（失能）、MMSE量表(失智)评估后，方可享受护理保险待遇。二是建立护理服务机构资质准入制度，明确准入标准和条件并实行协议管理。三是开发护理保险业务经办和服务专用APP，实行智能监管。通过GPS定位、指纹识别等技术手段，对机构上门服务情况实时监控，确保服务质量和基金安全。四是对护理服务实行标准化管理。标准化管理流程图在全市护理保险定点服务机构统一上墙公布，主动接受监督，确保其提供的护理服务有目标、有计划、有执行、有评价。五是建立社商合作经办机制，解决经办能力不足问题，提高经办管理效率。

4 试点成效

从五年多的运行情况看，青岛市长期护理保险制度的实施取得了“个人家庭减负担、护理机构得发展、基金支出增绩效”的显著成效，制度惠及多方，走出了失能失智社会化照护新路子。

4.1 保障民生，个人和家庭减轻负担

五年多来，累计4.5万人享受护理保险待遇。其中，1.5万人有尊严地走完了生命最后旅程，这些老人平均年龄80.4岁，平均在床生存时间310天。据统计，人均床日费用56.2元，人均床日个人负担仅4.2元，大大减轻了个人家庭照料和经济负担。“失智专区”试点半年来，首批6家试点单位收住重度失智老人166人，包括职工医保参保人员63人，居民医保参保人员103人，共结算了1.99万个床日。与试点前比较，6家单位失智老人生活照料收费降低500元-1000元不等，家属的经济负担和照护压力明显减轻，对政策满意度较高。

4.2 政策引导，撬动市场资源

制度实施后，社会资本踊跃投入养老领域，护理服务机构得到快速发展。目前，全市定点护理服务机构638家，其中，承担专护业务的二、三级定点医院20家，承担院护业务的医养结合机构71家（其中6家承担失智专区试点），承担家护业务的社区医疗机构570家。绝大多数护理服务机构由社会力量举办，民营机构数量占95%，业务量占98.2%。另外，目前承担农村“巡护”业务的卫生院、卫生室等基层医疗机构发展到356家。

护理服务机构专业素质和服务能力明显提高。以失智症照护为例，由于照护难度大，试点前，绝大多数养老机构拒收失智老人，即使接收了，护理方式和内容也简单粗暴，缺少人文关怀，有的机构甚至对老人进行捆绑约束。首批6家单位纳入试点后，经过半年多运行，情况明显改善。参与试点的单位，从以前的简单看护，转变为医疗护理、生活照料、心理疏导、精神慰藉、情感照护等全方位专业服务，更加注重人性化，着重进行情感护理。有的学习借鉴荷兰、日本等先进国家失智专业照护经验和理念，形成了自己的服务特色。另有十几家护理服务机构积极改造设施设备、提升照护服务能力，吸引失智老人入住，为参加新一批试点做准备。

4.3 精准施策，基金使用绩效明显提高

制度实施以来，护理保险待遇人数持续稳定增长，其中，2015年、2016年、2017年上半年待遇享受人数分别是2.2万人，2.4万人和2万人。有效缓解了社会性住院问题，使高精尖的临床医疗资源得到优化利用。5年来，累计支付护理保险资金12亿元，共购买了2100多万天护理服务。经测算，同样资金只能购买二、三级医院140多万天住院服务。

5 思考

人社部试点工作指导文件下发后，资金的筹资、评估等已经破题，而护理服务体系和服务队伍建设则需要时间的培育。但在医疗保险与护理保险制度衔接方面，尤其涉及到的支付范围或支付项目界定方面，还存在不同认识。人社部试点意见明确将基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用纳入护理保险资金支付范围，对试点工作既有原则性的要求，又同时给了地方充足的探索研究空间。

世界主要发达国家均面临着老龄化挑战和严峻的长期照护难题，作为一项制度性安排，长护保险制度被普遍采用并取得显著成效。但在实际运行中，由于医疗保险和长护保险制度的严重分割，不仅影响到服务的连续性，也造成资源浪费。出于满足服务需求和控制费用等多方面考虑，一些国家和地区先后着手改革[5]。美国华人社区兴起的全人全责理念，是目前国际上最新的研究动态和发展趋势。日本将“发展全人医疗及社会照护整合系统”作为长远规划目标。台湾地区近年来也开始探索以人为中心的全人全责的照护服务模式。可以看出，国际上传统的对长护保险的认识正在发生变化，失能人员生活照护问题已不仅仅是护理保障的唯一核心，以人为中心的全人的理念被越来越多地引入，提供及时的、连续的、整合的医疗、护理和生活照料全方位服务成为新的国际改革方向。

因此，在构建长护保险制度的过程中，积极关注和研究国际新趋势、新变化非常必要。而且，我国随着经济社会发展，人口期望寿命普遍延长，衰老与疾病并存的带病老龄化特点越来越突出。针对这一国情，把握国际新趋势构建我国长护保障模式，意义更加重大。

[1]戴卫东.OECD国家长期护理保险制度研究[M].北京：中国社会科学出版社，2015.

[2]孟伟，冉密，高星星，熊先军.长期照护：国际发展溯源与我国发展构想[J].中国医疗保险,2016(09):13-17.

[3]王东进.试论长护制度的探索之道[J].中国医疗保险,2016(09):5-8.

[4]Mukamel DB, Temkin-Greener H, Delavan R. Team Performance and Risk-Adjusted Health Outcomes in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Gerontologist. 2006.

[5]王懿范.Integration医疗与长照整合[M].中国台湾:南图书出版公司.