门诊慢性病“扩容”与“并轨”路径思考

（荆门市医疗保险管理局 荆门 448001）

慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。为加强门诊慢性病医疗费用保障，我国在建立基本医疗保险制度之初就进行了相应的制度安排。在统账结合的保障模式下为了防止留有制度夹缝，门诊慢性病保障成为介于个人账户和住院保障之间的过渡性措施，其作用和功效不言而喻。

1 门诊慢性病管理现状及问题

从1994年的“两江”试点到2009年人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号），正式开展顶层设计，十五年间国家和地方对门诊慢性病医疗保障的研究和探索持续推进。目前，各地结合基金总量、支撑能力、疾病谱等条件因素，因地制宜，在病种范围、保障方式、就医管理等方面已自成体系。随着医疗保险制度改革的不断深入和患者就医需求的逐步释放，门诊慢性病在以病种数量和基金增量“扩容”成为主要特征的同时，夹杂的弊端也逐步显现。

1.1 病种数量持续增加

据初步统计，全国纳入医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病病种共有175个左右，大多数统筹地区病种数量在8-15个之间。有的地方把提高参保人员门诊医疗待遇水平，单纯地理解为扩大门诊慢性病病种范围，因此单兵突进，甚至出现路径依赖，病种范围由最初的糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期逐步延伸到慢性支气管炎等常见病和多发病，并作为“政绩”和经验推广。由于各地门诊慢性病诊断和鉴定标准差别较大，医保关系转移接续后资格认同以及待遇衔接困难，同时地区间参保人员相互攀比。

1.2 基金支出压力加大

以湖北荆门为例，市直职工医保门诊慢性病病种由2006年9种增加到目前的15种，享受待遇人数由600余人增加到现在的6007人，年基金支出由200余万元增加到1300余万元（占到年统筹基金支出的10%以上）。一方面，医保经办机构不得不对门诊慢性病基金支出预算的权重进行结构性调整；另一方面，门诊慢性病患者的住院率增幅并未放缓，由2007年的8%增加至目前的19%，对门诊慢性病贯以药物经济学理念，实施早期介入和干预未能达到影响住院率的预期，基金支出有着“两头翘”的发展势态。

1.3 保障方式单一

一方面，保障范围存在短板现象。大部分地方对门诊慢性病采取“定点、定时、定量、定药、定额”的五定管理。如糖尿病患者凭门诊慢性病购药凭证每月定期到定点药店或医院领取250元降糖口服药品，虽然药品基本能满足治疗需求，但必要的定期肝肾功能化验、血糖检测等费用不在“五定”范围，保障项目固化和医药“分家”并存。另一方面，保障方式存在瓶颈效应。如恶性肿瘤出院后阶段性放化疗常常会选择住院报销，这种行为固然有助于减轻个人经济负担，提高治疗的依从性，但不必要的住院与门诊相比要增加三分之一的医疗费用，这是医疗资源和医保基金不必要的浪费，也是门诊和住院“两张皮”管理，缺乏必要的衔接和转换的通道造成的。

1.4 管理难度加大

长期以来门诊慢性病采取“吊桥式”准入法管理，随着人数增加和病种范围扩大两定管理服务呈现点多、面广、线长的现状。个别定点药房诱导参保患者串换药品、或购买洗发水、食用油等生活用品，媒体频繁曝光。部分参保患者将门诊慢性病视作“低保”，理解成泛福利化政策，年底或月末突击消费，额度清零。有的地方为加强管理想出了医保局开药房的法子，虽然是零差价销售，但医保局一手托两家的做法也饱受社会质疑。有的地方还把门诊慢性病纳入行政审批，在国家简政放权大力推行便民服务的环境下，这些做法都难以成为长久之策。

2 思考及建议

目前，门诊慢性病的病种范围、准入标准、就医管理、结算方式等诸多方面还没有全国统一的指导意见，各地长期的自行探索虽然积累了经验，但也给将来国家层面的规范统一带来一定的难度。随着普通门诊统筹政策的实施，门诊慢性病也面临着扩容、退市、并轨的路径选择。当前如果继续通过“扩容”放大保障功效有可能走进胡同，如果减少病种甚至“退市”，参保患者将会失去获得感，势必影响社会稳定，况且“退市”尚无政策指引，如果与普通门诊统筹并轨又将如何衔接，有无操作性和制度障碍？

笔者认为，随着医疗保险制度改革的发展和国家关于慢性病防控的中长期规划实施，现阶段医保经办机构对门诊慢性病保障方式不能简单跟从公共卫生管理从病种方向去“开枝散叶”分类定型，做保障范畴的取舍，也不能将覆盖人数和基金支出总量作为评判成效的“金标准”，而是要用经济学杠杆找到医、保、患三者利益平衡点和保障绩效的最大公约数，简言之就是既要将钱花出去，还要花在刀刃上。基于此，应该对门诊慢性病的保障模式进行调整完善。具体思路如下：

2.1 门诊慢性病与普通门诊统筹保障功能并轨

门诊慢性病的就医管理与普通门诊的功能和属性有许多相同之处，门诊慢性病能明确保障的方向，突显保障的重点，普通门诊又能补齐其灵活性不足的短板，实施并轨管理是有可行性的。首先，可以将高血压、糖尿病等部分发病率居高、占基金支出比重大、与住院关联度密切的门诊慢性病率先与普通门诊合并实施。其次，再适时将恶性肿瘤等部分门诊大病纳入并轨管理范围。并轨后的门诊慢性病不是“销户”和被普通门诊取代，而是功能重建，使之可以在普通门诊统筹和住院医疗两者之间来回平滑过渡。

2.2 门诊慢性病资格评审与信息备案并轨

按照“专业的事交给专业的人做”的思路，将门诊慢性病资格裁量权交由第三方，并将评审改为备案。参保人员凭定点医院住院资料直接到本市三级综合医院请相关专家审核，医院医保办登记备案后并医保经办机构上传信息，即可享受门诊慢性病待遇。改为备案制后经办工作量向医院下沉，医保经办机构定期对备案资料进行核查，实施后台管理。

2.3 门诊慢性病与普通门诊统筹就医管理并轨

按照“老人老办法，新人新办法”的思路做好待遇衔接。一方面，保留“存量”患者的就医服务流程和待遇标准不变。另一方面，在“增量”患者的保障方式上与普通门诊统筹实行“三个统一”。一是统一“三个目录”，除药品外门诊辅助检查和治疗纳入报销范围。二是统一报销比例，门诊慢性病不设起付标准，同普通门诊统筹一样参考上年度相应的住院单病种设置限额，发生符合规定的医疗费用按住院待遇报销。如恶性肿瘤患者在门诊放化疗，零起付，费用按住院规定报销，参保患者不再逆向选择去挤住院报销医疗费用。三是统一服务规程，门诊就医建立门诊病历和费用清单制度，医疗费用实行前台刷卡结算。

2.4 门诊慢性病与普通门诊统筹基金预算并轨

坚持“市场的事交给市场做”，用经济杠杆撬动门诊与住院互转。按照就医行为影响基金流向的规律，并轨后门诊慢性病基金预算随之纳入普通门诊控制总额统筹安排。普通门诊统筹年度定额从住院总定额内按一定比例剥离，促使医院产生内生动力将一部分患者向门诊分流，门诊转住院的按住院起付标准补齐差额；住院转门诊的，不再另设起付标准。

自2016年以来，荆门市大胆尝试门诊慢性病与普通门诊统筹并轨，通过在中心城区范围内采取小切口探路开展试点，取得了一定成效。一是待遇水平明显提高，检查、治疗等费用纳入报销，而门诊慢性病申报人数也并未因信息备案“开闸”，医疗需求的释放没有出现“井喷”效应。二是住院分流成效初显，通过并轨和住院定额剥离，医生引导部分门诊慢性病患者转向普通门诊统筹就医，门诊慢性病患者住院率增幅放缓。三是分级诊疗作用突显，并轨后保障范围拓宽，如相当一部分高血压门诊慢病患者主动选择就近一级医疗机构完善辅助检查和实施注射针剂扩管降压治疗，不再刻意到三级医院看专家，挤住院报销医疗费用。四是门诊慢病待遇泛福利化和串换生活用品现象得到有效遏制。

由于门诊慢性病与普通门诊统筹并轨，触及分级诊疗和付费方式改革等多领域和多个利益格局的调整，不能一并了之，还需平稳过渡、有效衔接、稳妥推进。如门诊检查、化验、治疗费用纳入报销范围，保障范围拓宽，政策吸引力增强，部分选择在定点药店购药的参保人员向医院流动，形成定点药店和医院之间的新一轮市场竞争，发挥了医疗保险配置资源作用。在门诊慢性病与普通门诊统筹并轨“破冰试水”过程中，还应对参保人员医疗费用、就医习惯、门诊和住院服务利用率、基金流向、住院率等指标多维度监测分析，对保障绩效加以评估。在新形势下只有深入研究和探索门诊慢病客观规律，找准政策改良的杠杆工具和制度设计的标准体系，才能逐步使保障功能最大化。

[1]林枫,王海荣.镇江市慢性病管理与医疗保险支付方式探索[J].中国卫生资源,2014(3):211-212.

[2]高月霞,刘国恩.南通市门诊统筹制度对城镇职工医保慢性病患者医疗服务利用的影响[J].中华医院管理杂志,2014,30(7):520-523.

[3]王宗凡.门诊保障：从个人账户与门诊统筹[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2012.

[4]中华人民共和国卫生部.关于印发《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的通知(卫疾控发〔2012〕34号)[Z].2012.