没有强制性就没有全民参保

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从理论上讲，影响医疗保险覆盖面的关键是逆向选择问题，如果没有逆向选择，商业医疗保险也可以实现广覆盖，进而无需社会医疗保险。逆向选择导致市场萎缩，是市场失灵的一种表现，正是这个原因，导致商业医疗保险难以实现广覆盖，这才需要具有强制性的社会医疗保险。强制性是克服逆向选择的一种手段，是社会医疗保险最重要的特征。缺乏强制性的医疗保险就不是真正的社会医疗保险。

然而，我国社会保险法对强制性的要求较弱，在第二十三条中，“职工应当参加职工基本医疗保险”，显然强制性体现不够；“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”，强制性就更弱了；而城乡居民则干脆自愿参保，一点强制性也没有了。

强制性在社会保险实践中表现更弱。在实践中，社会保险法的严肃性和权威性显然不及税法，甚至在一些人的心目中社会保险法就是儿戏。这可以解释为什么一些地方由税务部门负责收缴社会保险费，因为在人们的意识里，税法具有权威性，税务部门具有权威性，由税务部门收缴社会保险费具有一定的强制性效果。而这种严肃性和权威性社会保险法不具备，社保经办机构也不具备。

缺乏强制性削弱了社会医疗保险的“营销成本”优势。一些单位有利可图就参保，无利可图就不参保，居民个人更是如此。为了扩大覆盖面，维持覆盖面，医保部门不得不耗费人力物力，宣传动员，做“市场营销”，甚至不惜动用行政手段。这就大大增加了基本医疗保险的管理成本，削弱了社会医疗保险因强制性而产生的“市场营销零成本”优势，而“市场营销零成本”正是社会医疗保险相对于商业医疗保险的突出优势。

对于逆向选择问题，财政补贴是替代强制性的一种方法。城乡居民医疗保险的自愿原则，就是通过筹资环节的财政补贴实现的，财政补贴占大头，居民个人只缴少部分，其实是用财政补贴来奖励参保行为。问题是，财政有中央财政和地方财政，每个统筹地区都对应具体的地方财政，流动人口如何参保？由哪一个地方财政来补贴？可见，用财政补贴替代强制性，存在现实的财政体制障碍。

城镇职工基本医疗保险有一个很大的优势，就是以企业为载体集体参保，这就大大降低了筹资环节的管理成本。然而，新业态的发展，就业形式的多样化，使得灵活就业的内涵和外延都更加丰富，广义的灵活就业人员数量显著增加，灵活就业人员的参保问题将越来越突出。这部分人群往往不能或不愿利用企业载体来参保。

社会保险法第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费”。这在新业态如雨后春笋，灵活就业更加普遍的背景下，更加不适应全民参保。

要真正实现全民参保，稳定全民参保，必须加强法治保障。当务之急是修改完善社会保险法，强化社会保险法的强制性、严肃性和权威性。一是强调必须依法参保，提高基本医疗保险的强制性；二是增强个人的缴费责任，降低地方政府的缴费责任；三是取消“退休后不再缴纳基本医疗保险费”的规定。