上饶市长护保险试点的实践和思考

侯仲华 周志华 钟帅林

（1江西省医疗保险研究会 南昌 330000；2江西省人力资源与社会保障厅 南昌 330000；3江西省社会保险管理中心 南昌 330000）

上饶市作为全国首批15个长期护理保险（以下简称长护保险）制度试点城市之一，在2017年全面启动长护保险制度运行，成效初显，为中部地区构建长护保险制度提供了有益借鉴。

1 制度运行特点

上饶市地处江西东北部,辖12个县市区，总人口730万人，尚属经济欠发达地区。目前全市60岁以上人口为104万，占总人口比例为13.37%，人口老龄化比例虽低于2015年全国16.15%的平均水平，但失能老人的护理已成为严重的社会问题。2016年6月，人社部在全国范围开展长护保险试点，上饶市积极争取纳入了试点范围。

2016年12月，在经过大量实地调研、查询人口补差数据、基线调查数据、发放调查问卷等基础上，市政府下发《关于印发开展长期护理保险试点工作实施方案的通知》（以下简称实施方案），要求通过社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障。2016年先在市本级、信州区等6个县区启动职工长护保险试点工作，2017年扩大到全市职工，力争到2019年建立覆盖全市全体居民的长护保险制度。通过一年多的试点，长护保险制度体系基本建立，覆盖范围迅速扩大，失能人员待遇支付到位，经办管理实现创新，基金运行平稳，成效初步体现。

1.1 制度体系基本建立

市政府在实施方案中，明确了长护保险试点的目标任务、运行机制、基本政策和管理服务等方面的内容，从一开始就把长护保险作为社会保险的第六大险种来整体设计。在此基础上，市人社局、财政局联合下发了《关于印发上饶市长期护理保险基金支付管理办法（试行）的通知》，进一步规范了长护保险基金支付范围、支付标准、支付方式和监督管理措施。为保证经办的统一性，人社局还下发了《关于印发上饶市长期护理保险制度试点经办规程（试行）的通知》，从参保缴费、失能等级鉴定、护理申请和管理、失能人员管理、护理机构管理、经办监督管理等经办的全流程进行规范。至此，长护保险形成一方案、一办法、一规程的制度和经办政策体系。

1.2 覆盖范围快速扩大

市政府实施方案中关于“凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，均应同步参加长期护理保险”的规定，保证了长护保险参保人数与职工医保覆盖人群相一致，试点第一年达到47.5万人，实现了参保职工全覆盖。

1.3 多渠道筹集基金

试点期间，长护保险每年的筹资标准为100元/人，其中个人缴纳40元，优先从个人账户余额中扣除，余额不足的个人现金缴纳；职工医保统筹基金结余中划转每人30元；单位缴纳30元，其中机关事业单位、关破改困难企业人员由财政负担，实行参保连续缴费、中断补缴、终身缴费政策，全市共筹集长护保险基金3453.6万元。

1.4 初步建成经办人员队伍

全市长护保险由医疗保险经办机构负责经办，通过购买服务的方式委托商业保险公司具体承办。目前，市本级及下辖12个县区医保经办机构均成立了长护办，配备专职工作人员3-8名不等，全市共有61名长护保险经办人员。

1.5 合理确定待遇水平

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定长护保险待遇水平。待遇享受分三种形式：居家护理、机构上门护理和机构护理。其中，居民居家护理补助450元/月，机构上门护理900元/月，机构护理1080元/月。

1.6 首批失能人员已享受待遇

2017年，全市共有五批1000人次申请失能鉴定，929人通过鉴定并经公示生效。目前，全市共有929人享受长护保险待遇502万元，为失能人员个人或家庭减轻经济负担33%-50%，失能人员生活质量提高，社会效果良好。

2 创新经办管理

在市委市政府的高度重视下，全市人社部门和经办机构勇于探索创新，进而实现了制度平稳运行。主要特点是：

2.1 运作市场化

在试点阶段，采取政府购买服务、委托经办的方式，由具有健康险资质、具备完善的内部治理机构、健全的规则制度、良好的社会信用和专业管理队伍的商业保险公司承办长护保险服务工作。通过公开招标，太平洋、泰康、人寿、平安、人保财险和大地保险分区域中标，负责中标区域的长护保险全流程承办。

发挥商保机构的积极性，将长护保险的经办设计分成六个重点研究课题，分别由不同的商保机构提出方案，承担具体设计研究工作，由人社部门统筹组织实施。同时，明确了商保承办“保本微利”的原则，将保费规模的3%作为成本经费，不超过保费的5%作为考核奖励。各商保公司对长护保险这一新险种的社会效应和发展预期非常重视，投入大量人力物力，解决了许多实施中的问题。借用商保公司的力量解决经办服务不足的难题，是上饶市长护保险成功建立并良好运转的经验之一。

2.2 服务社会化

上饶市规定，经卫生部门批准的医疗机构、护理机构、社区卫生服务机构，以及经民政部门批准的养老机构，符合准入条件的，均可成为长护保险定点护理服务机构，提供机构内或上门等方式的生活照料和护理服务。由于长护保险的护理服务走向市场和社会，社会资本也对护理市场积极响应，民政养老机构“公建民营”项目加大投入，促进了医养结合机构的发展。全市长护保险制度试点后新成立的护理服务机构5家，注册资本近3000万元，还有总投资4.45亿元的一批专业护理机构正在建设申报中。

2.3 经办信息化

上饶市利用商保资源创新长护保险信息管理手段，实现了平台一体化和服务一站式。长护保险信息管理系统涵盖了档案一体化、服务一体化、数据一体化和支付结算一体化。整套长护保险信息系统由泰康集团信息团队研究开发，采用“互联网+政务”纯云端搭建在市政府华为云端（上饶市是江西省的数据中心）。对定点机构无额外投入，只需外网连接即可实现对业务、人员多内容多模块管理；对经办、承办机构，根据角色分工分配不同权限实现管办分离、权责清晰。高标准、分角色设计的手机客户端，充分利用定位技术、人脸识别技术等高科技手段做到了从源头上杜绝套取骗取社保基金现象，实现了业务监管智能化、便捷化。

2.4 基金统一化

上饶市规定，长护保险基金按照社会保险基金管理制度实行市级统筹。按照“政策可持续、经办重创新”的原则，长护保险基金试点之初就采用了全市统收统支，参保缴费、待遇标准和经办流程全市统一。基金统收统支，既加大了基金抵御风险的能力，也实现了全市的基金池统一使用，有利于与商保承办机构谈判协商、有利于全市长护保险待遇及时随基金情况调整。

3 扩大试点的建议

长护保险作为一个新险种，上饶市试点取得了初步成效，但也存在一些困难。一是社会护理机构等服务供给体系严重不足。目前全市已定点护理服务机构12家，共设置床位数3027张。护理机构分布不均，多集中在市区，一些县目前无一家护理机构，失能人员在当地无法享受机构护理。具备一定专业知识的护理人员严重短缺，缺口达到三分之二以上。二是护理市场缺乏正规的管理和培训制度，没有官方认可的护理资质等级，导致当前的护理市场良莠不齐。二三线城市、小县城可提供上门护理的人员更少，急需相应就业培训配套政策扶持。三是由于护理机构和上门护理人员的短缺，失能人员只能选择待遇水平最低的居民护理小额补贴。试点初期，享受待遇的对象重点放在完全失能人员，制度的优越性未充分体现。四是行业标准未统一。由于长护保险处于试点阶段，失能人员评定等级的行业标准缺失，这是长护保险需要长期研究的课题。

作为社会保险的“第六险种”，根据上饶的实践，笔者认为在推进长护保险试点中需要重点把握以下方面：

3.1 积极稳妥扩大试点和享受范围

上饶市作为一个欠发达地区，在短时间内全面推开长护保险试点，基金运行总体平稳，减轻了失能群体的个人和家庭负担，说明这项制度具有可行性和强大生命力，也说明长护保险试点在面上可以扩大并逐步推开，将覆盖面扩大到城乡居民，因为城乡居民中的失能群体护理需求更加迫切。同时要将享受人员范围逐步扩大到半失能人员，扩大制度享受面。在试点中要坚持走市场化和社会化路子，借助市场和社会力量缓解医保经办能力不足的问题。

3.2 加强对社会力量建立护理服务体系的扶持和引导

长护保险的实施将促进护理机构的快速发展和护理专业人员的培养培训，为扩大就业开辟新的市场。为此，亟待加大就业培训政策支持力度，充分利用促进就业创业扶持政策和资金，推进护理服务队伍培训市场化、服务专业化，培养更多专业化护理人才。鼓励医学院校、培训机构、护理机构、服务企业大力开展专项培训和培养，并按规定落实职业培训补贴政策。

3.3 进一步规范失能鉴定标准

不断细化失能鉴定标准, 使失能标准鉴定更加科学化、人性化。参照劳动能力鉴定的成熟经验，建立失能鉴定委员会，通过失能鉴定委员会委托司法鉴定中心、劳动能力鉴定中心或第三方社会评估组织开展失能鉴定。

3.4 加强制度完善和监管

按照人社部的试点要求，进一步规范制度建设。特别是建立健全对定点护理机构、商业承办机构的监督考核办法，确保基金安全，提升基金使用效率。

[1]戴卫东.OECD国家长期护理保险制度研究[M].北京：中国社会科学出版社,2015.

[2]王东进.试论长护制度的探索之道[J].中国医疗保险,2016（09）：5-8.

[3]谢俊萍.浅析我国长期照护保险的制度定位[J].中国医疗保险,2017（02）：30-32.

[4]张雅娟.青岛市长期护理保险制度探索与实践[J].中国医疗保险,2018（01）：36-39.