DRGs付费的应用范围和应用条件分析

简伟研 叶志敏

（1北京大学公共卫生学院 北京 100191；2美国哈佛大学公共卫生学院 波士顿 02115）

我国医改已进入重点解决体制机制问题的关键阶段。近年来《“健康中国2030”规划纲要》等一系列重要文件的发布，明确了我国医改今后一段时间的整体方略。2018年《深化党和国家机构改革方案》的实施，又从宏观治理的层面，为进一步推进医改方略创造了新的条件。支付制度改革是新一轮医改实施以来一直被看重、未来5-10年将被重点推进的领域。而在各种支付方式中，基于诊断相关组（DRGs）的付费方式改革当前备受国内关注。本文从集中讨论DRGs的本质入手，在厘清DRGs“风险调整”工作原理的基础上，讨论DRGs付费的应用范围和应用条件。然后，结合我国现有技术条件以及未来卫生系统改革的既定方略，对DRGs付费在我国的发展作出展望。

1 DRGs付费的工作原理

自2016年以来，国务院办公厅多次发文谈及具体的医保支付制度改革方略，其中明确指出住院服务的主流改革方式是“按病种付费”，并鼓励向DRGs付费的方向发展。

DRGs是一种以疾病诊断和手术操作为主要分类轴的病例分类体系。这个体系涵盖所有的疾病类型和手术方式。按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，DRGs将各种病例划分为有限的（通常为600-1000）组别，每个组别都有既定的、清晰的边界。正因如此，每一个DRGs组都可以给定一个反映其特征的参数，称作“权重”，表示各个特定的组别在整个病例分类体系中相对于其他组别的临床技术难度和资源消耗程度。从“支付”的角度看，DRGs权重即为病组的“相对价格”。

在执行DRGs付费时，除了明确DRGs权重，还需要确定另一个重要的数值即“费率”。DRGs费率是单位医疗服务产出的价格，从数值上表示，它是单位DRGs权重的价格。DRGs费率的测算过程，通常是医保经办机构先确定当年DRGs覆盖病例医疗费用的总预算，然后基于历史数据预计当年DRGs覆盖病例的总权重数，而后再用总预算比上总权重数得出费率。费率确定后，某个住院病例的价格就是这个病例所在DRGs的权重与费率的乘积。

DRGs之所以可以应用于付费，是因为DRGs通过对病例进行分类和组合的过程，赋予了不同病例不同的权重，这又称作“风险调整”，复杂病例权重高，简单病例权重低。这样一来，医疗服务提供者收治简单病例获得的报酬较低、收治复杂病例报酬较高，从而有效减少医疗服务提供方选择病人的倾向。

2 DRGs付费的应用范围

2.1 主要适用于短期急性住院病例

如果病人没有明确的诊断（许多门诊病例皆是如此），或者一旦某类疾病的临床过程和（或）资源消耗与诊断的关系不密切（例如精神类疾病），DRGs便不能有效地完成“风险调整”过程，其权重无法确定或难以稳定捕捉诊疗过程的特征和服务的强度，病组的价格也就难以确定。因此，无论是世界各国的实践还是从国内的试点应用来看，DRGs付费都局限在短期急性住院病例。门诊服务、康复服务、长期照护、精神病住院服务，则需要运用其他类型的病例分类工具。

2.2 病例需要符合同质性原则

除了DRGs本身的特性以外，本地特定的诊疗模式也会对DRGs的应用产生影响。对于某个（些）特定的病例类型，虽然在既定的DRGs框架下被纳入到同一个组别，但如果当地不同的医疗服务提供者诊治这类病例的方法和模式差异明显，那么，对于这个地区而言，这个（些）DRGs组的病例就不符合“同质性”的原则，难以用同一个权重或者价格来代表这一组病例稳定的特性。这样的DRGs组，纳入DRGs付费时需谨慎。组内同质性的好坏通常用组内“变异系数（CV）”值来表示。国内试点DRGs的实践中，如北京2011年第四季度开始的DRGs付费试点，首先选择了CV值在0.8以内的108个DRGs组进入首批试点，便是出于上述考虑。

2.3 适时考虑技术革新带来的诊疗模式和成本的变化

DRGs的分类是基于既往已有的治疗方案来设定的。对于技术革新带来的治疗模式的改变和诊治成本的变化，既有的DRGs系统是没有涵盖的。因此，世界各国在应用DRGs时有引入新技术的制度安排。通常根据新技术应用的情况发起引入的准备，设立针对某项新技术的组别，然后通过2-3年的时间累积病例数据，确定是否纳入医保支付的范围，并计算这个新DRGs组别的权重，再行确定是否纳入DRGs支付的体系中。

3 应用DRGs付费的技术条件

引入DRGs付费至少需要以下四个方面的基础条件：

3.1 DRGs分组方案和分组器

DRGs付费需要一个既定的分组方案，基于分组方案完成DRGs权重的设定。这个分组方案和权重通过计算机语言编译成软件程序，称作“DRGs分组器”，放置于医保经办机构。当一个病人在某个定点医院出院，其病案数据通过医院的数据端口，经过专网传到医保部门的DRGs分组器。分组器快速分组后，把分组结果、费用及个人负担额的计算结果反馈给医院，医院才可以进入费用结算阶段。

3.2 统一的疾病诊断和操作编码

DRGs分组的依据是病例的诊断和操作编码（不是疾病诊断和手术操作的具体名称），编码不准确，直接影响分组结果，进而影响DRGs付费制度的效果。在实行DRGs付费制度时，所有定点医院的数据都经过同一个DRGs分组器进行分类和赋权。这意味着，所有定点医院均需执行统一的疾病诊断和手术操作编码。

3.3 高质量、电子化的病案首页数据

除了诊断和手术编码，DRGs分组还需要病人年龄、性别、出生体重、呼吸机使用情况等信息。这些信息在病案首页可以获得。因此，统筹地区各定点医院电子病案首页数据的规范性和完整性直接影响DRGs系统的运转效果。

3.4 性能良好的医院内部信息系统

作为DRGs分组基础的数据病案首页信息是由医院端形成的。病案首页涵盖了临床、病案和财务等多个部门的信息，需要汇总整合。而这个汇总整合的过程是否准确而便捷，直接影响整个DRGs支付系统的运转效率。因此，参与DRGs付费的医院，通常都要求医院内部的信息系统性能良好，尤其是不同部门之间的信息要通达，便于调集。

我国经过近10年的发展，已经有了多个本土化的DRGs版本。部分版本已经在实践中应用多年，并且有专业团队一直维护。近年来，关于DRGs的研究和培训在全国各地频繁开展，越来越多的人了解甚至熟悉DRGs，为DRGs应用提供相关技术支持的专家队伍也逐步壮大。对于疾病和手术编码系统，各大医院基本上都在使用“国际疾病分类系统（ICD）”。就病案首页来说，大部分二级以上医院都被要求遵照原国家卫计委发布的统一标准。

但主要的问题在于，一方面，多个DRGs分组方案竞相出现，优缺点莫衷一是，造成决策主体选择困难；另一方面，不同地区甚至同一地区的不同医院，在执行诊断、手术编码和病案首页填写规范时差异较大，影响了基础数据的质量，进而影响了DRGs付费的效果。

4 展望

4.1 进一步完善DRGs付费的基础技术条件

从DRGs付费的技术条件来看，许多地区都具备了探索建立DRGs支付系统的基础条件，而且已试点的地区还能够提供相应的经验。这是目前我国推进DRGs付费改革的有利条件。下一步要加快DRGs付费改革的进程，笔者建议如下：第一，国家层面出台推荐使用的、适用于按病种付费的DRGs分组方案，以减少各地区的研究和决策成本；第二，紧密结合医院信息的历史基础和实践经验，卫生部门和医保部门密切配合，推广统一的疾病诊断和手术操作编码系统（当然，上述的DRGs分组方案也是以统一套编码系统为基础）；第三，建议让卫生和医保主管部门有良好合作条件且具备数据基础的地区先试点，重点探索改进支付流程和维护数据质量的方法，建立本地的专家队伍和技术支撑系统。

需要特别强调的是，DRGs付费一旦开始，数据质量便决定了整个系统的可持续性。医保和卫生主管部门应共同普及诊断、操作编码的统一使用，病案首页数据的标准化，以及建设数据质量的维护机制（定期开展病案数据质量检查制度），确保DRGs付费（以及其他形式的付费方式）有可靠的测算基础。

4.2 支付制度改革需要作全面而长远的设计

《“健康中国2030”规划纲要》所制定的目标远不局限于“疾病”，而是“健康”；改革的举措不仅局限于治疗手段的改进，还有疾病的预防。支付制度改革在机制建设上最终的目标，是将医疗服务提供者的收益与人群的健康水平相一致，形成激励相容的机制，让医疗服务提供者根据病人的健康水平需要提供恰当的服务。DRGs付费毕竟只局限在急性住院阶段，而非治疗全程。因而，DRGs付费改革只是支付制度建设的其中一环。

4.3 强化医疗质量保障系统

从按项目付费转向DRGs付费，不可避免地会产生引导医疗服务提供方转向控制成本的问题。而成本控制如果过度，可能会对医疗质量带来负面影响。尽管目前绝大多数的文献都显示DRGs付费改革对医疗质量并未产生影响，但这很有可能是因为发达国家不断加强医疗质量保障体系建设的缘故。在北京DRGs付费改革试点时，要求试点医院试点病例中七成以上要纳入临床路径，也是出于保障医疗质量的考虑。

事实上，医保作为替参保人购买服务的一方，有理由也有能力（如谈判）为参保人选择优质的服务。近年来兴起的“按绩效付费”在很大程度上就是鼓励优质服务，即要达到质量标准才能按满额度支付。总之，支付制度改革应该和医疗卫生体系整体的目标（公平、可及、健康、可负担、反应性好等）关联起来，系统部署，协同发展。

[1]国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[2]国务院办公厅.国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[3]Hsiao W C, Sapolsky H M, Dunn D L, et al. Lessons of the New Jersey DRGs payment system[J]. Health Aff, 1986, 5(2):32-45.

[4]Kattcy E. Two decades of casemix-Department of health and aging [EB/OL]. [2011-09-14]http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/…/Kathy%20Eagar.pps.

[5]Fetter R B, Shin Y, Freeman J L, et al. Case mix definition by diagnosis-related groups.[J].Medical Care, 1980, 18(2 Suppl):iii, 1.

[6]Centers for Medicare &- Medicaid Services(CMS). Medicare hospital prospective payment system: how DRGs rates are calculated and updated [EB/OL]. [2001-08-01].https://www.cms. gov/MLNProducts/downloads/AcutePaymtSysfctsht.pdf.

[7]Park M, Braun T, Carrin G, et al. Provider payments and cost-containment: lessons from OECD countries [J]. Technical briefs for policymakers, 2007.

[8]BRnighausen T, Sauerborn R. One Hundred and Eighteen Years of the German Health Insurance System: Are There Any Lessons for Middle- and Low-Income Countries?[J]. Social Science & Medicine, 2002, 54(10):1559-87.

[9]Roberts, Marc J. Getting health reform right[M]. Oxford University Press, 2004.

[10]Mathauer I, Wittenbecher F. Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries [J]. Bull World Health Organ, 2013,91(10):746-756.

[11]Department of Health(United States).Ambulatory Care Payment Reform-Ambulatory Patient Groups (APGs) [EB/OL]. [2011-07-01].

[12]Björkgren M A, Häkkinen U, Finnesoveri U H, et al. Validity and reliability of Resource Utilization Groups (RUG-III) in Finnish longterm care facilities.[J]. Scandinavian Journal of Public Health, 1999, 27(3):228.

[13]Sharfstein S S, Scherl D J. Diagnosis-Related Groups and General Hospital Psychiatry: The APA Study[J]. Am J Psychiatry, 1986, 143(2):131-139.

[14]简伟研,卢铭,胡牧.北京诊断相关组(BJDRGs)分组效果的初步评价[J]. 中华医院管理杂志, 2011, 27(11):854-856.

[15]Jian W, Lu M, Chan K Y, et al. Payment Reform Pilot In Beijing Hospitals Reduced Expenditures And Out-Of-Pocket Payments Per Admission[J]. Health Aff, 2015, 34(10):1745-1752.

[16]简伟研,胡牧,张修梅. 诊断相关组(DRGs)的发展和应用[J]. 中华医院管理杂志, 2011,27(11):817-820.

[17]简伟研, 胡牧, 张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J]. 中华医院管理杂志, 2013, 29(3):180-185.

[18]Roger France F H. Case mix use in 25 countries: a migration success but international comparisons failure[J]. International Journal of Medical Informatics, 2003, 70(2):215-219.

[19]邓小虹,张大发,吕飞宇等.北京DRGs—PPS的组织实施[J]. 中华医院管理杂志, 2011,27(11):809-812.

[20]中共中央,国务院.“健康中国2030”规划纲要[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

[21]安徽省政府办公厅.关于全面推进县域医疗共同体建设的意见[EB/OL].http://xxgk.ah.gov.cn/UserData/DocHt ml/731/2017/6/28/362954495902.html.

[22]Folland S，Goodman AC，Stano M卫生经济学[M]．王健,孟庆跃,译．3版．北京：中国人民大学出版社，2004．

[23]简伟研, WinnieYip, WilliamHsiao等.多方共赢的政策设计案例:宁夏盐池县县级医院包干制[J]. 中国卫生经济, 2014, 33(11):8-10.

[24]贵州省人民政府办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见[EB/OL]. http://www.gzgov.gov.cn/xxgk/jbxxgk/fgwj/szfwj_8191/qfbf_8196/201801/t20180109_1090042.html.