“互联网+医疗保障”的优势、问题与思考

赵 斌 张深深

（1中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029；2《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

本文依据2018年5月《中国医疗保险》杂志社在浙江乌镇举办的主题为“互联网+医疗保障”的医改北京论坛的综述提炼而成，是与会专家学者智慧的结晶和演绎。

自1994年基本医疗保险和互联网同时开端发展，二者都取得了令人瞩目的成就。近年来，随着“互联网+医疗保障”的兴起，互联网与医疗服务、医疗保险的融合有了初步的有益尝试，改善了医疗保障的质量和效率，便捷了广大参保群众，也传递出全新的医保发展理念。因此，进一步分析“互联网+医疗保障”的发展优势，辨明其问题与风险，有利于更好地促进中国特色医疗保障体系建设。

1 “互联网+医疗保障”的概况

“互联网+医疗保障”主要包含两方面的内容：一是供给端，即互联网与医疗服务提供方的融合；另一个则是需求端，即互联网与支付方的融合，包括与医保支付、个人自付费用、大数据分析等方面的融合。

“互联网+医疗服务”和“互联网+医疗保险”二者关系相辅相成。一方面，“互联网+医疗服务”的发展可能改变医疗系统的生态，医疗保险的支付和管理也会随之改变；另一方面，“互联网+医疗保险”可以使信息更加畅通、政策更加透明、数据更加准确、管理更加精准、服务更加便捷，促进医疗服务的质量和效率。由此，“互联网+医疗保险”，不仅仅是顺应“互联网+医疗服务”发展的需要，也会反过来促进“互联网+医疗服务”的发展，使其更加规范，有助于提升医疗服务价值、质量和效率。

2 “互联网+医疗保障”的优势

“互联网+”作为一项重要的发展战略，掌握其意味着掌握了整个行业的命脉。“互联网+医疗保障”以其显著的竞争优势，影响着医疗保障行业的发展方向。

2.1 合理配置资源

当前，我国面临地区之间、医院之间医疗资源分配不均等问题，“互联网+医疗保障”推动的医疗服务新业态正在很大程度上缓解这一情况。如远程医疗就是借助各类信息通讯技术，提供临床支持、克服地理障碍、改善诊疗效果、优化资源使用效率的新型诊疗形式。以贵州为例，因地理原因存在医疗总量不足、基层医疗能力较弱等短板，进行远程医疗试点后，除公立机构外，私营公司也积极介入，自2016年6月到2018年3月共开展远程会诊2.5万例，医疗服务可及性及质量有所改善。此外，按照国家部署，加快二级以上医院普遍提供预约诊疗、检验检查结果查询等线上服务；允许医疗机构开展部分常见病、慢性病复诊等互联网医疗服务。这对于促进分级诊疗、解决不同级别医院之间的医疗资源分配问题也将有很大帮助。

2.2 优化服务流程

“互联网+医疗保障”优化了就诊流程，提高了就诊体验满意度。相较于传统的医疗服务供给形式，“互联网+医疗保障” 增加了患者和医生的匹配程度，提高了医疗服务体系的运行效率。例如，国内某医药电商平台针对用户的健康状况提供全方位服务，细分并理解消费者需求，明确哪个场景更加需要保障并通过积累的数据寻找智能化解决方案，提供数据支撑下的慢病管理。其提供的医生问诊咨询等优化了医疗服务流程，提高了就诊效率。又如，移动支付是医保管理的一个重要互联网服务平台，通过参保人身份认证绑定人、证、卡、钱，进而实现参保人员就诊间结算的移动支付，缓解患者收费窗口排队长的问题。

2.3 提高管理效率

互联网和人工智能技术可以贯穿于医保事前、事中、事后管理的全过程。电子社保卡、金保工程、智能监控、大数据分析、医保移动支付等现代化手段已在医保管理中普遍应用，极大地提高了管理效率。以电子社保卡为例，2018年4月，我国在福州签发了首张全国统一的电子社保卡，其后端为社保卡互联网服务平台。这一平台可开放接入各地的人社APP、医疗机构和银行等第三方APP，通过电子卡和实体卡的一一对应实现数据连通。依托电子社保卡可实现医保移动支付，也能支撑人社现有业务的网上办理，实现线上参保登记、医疗行为监控并构建人社信用分数评价体系和人员认证体系。同时，与之配套的信息共享平台也进一步促进了医疗便捷与效率。如医疗机构处方与药品零售信息共享，推行医保智能审核和“一站式”结算；健全“互联网+医疗健康”标准体系的同时，也强化了医疗质量监管和信息安全防护。通过信息互通共享，节约了管理成本，提高了管理质量与效率。此外，一些嵌入电子病例系统中的人工智能辅助系统，甚至可以根据医生病程数据和随访数据，给出必要的鉴别诊断提醒。对一些过度医疗和医保违规欺诈行为起到了有效、合规、合理的管控，逐步通过监管实现疾病诊治的同质化、合规性、合理化，使医疗费用支出受控、科学、合理。

3 “互联网+医疗保障”的问题

理想中的“互联网+医疗保障”应具备价值、质量、效率三个特性。但从目前来看，尽管其发展优势明显，但距离这一标准还有所差距。一些问题和风险需要予以充分重视和警惕。

3.1 发展和应用范围仍稍显片面

3.1.1 多涵盖医疗非核心业务，而非核心业务

当前，受限于“互联网+”技术的发展阶段及医疗服务行业的特殊性等，“互联网+医疗服务”主要应用于有实体医院的互联网医院，也基本以复诊等少部分医疗行为为主要服务内容，尚未深入影响到医疗系统的运行生态，也未能够如各界所期望的颠覆旧有医疗服务组织形态和运行模式。“互联网+医疗服务”当前优化的内容是非诊疗行为的痛点，改善的是就医服务体验，与医疗服务核心内容关联性较少。主要目的是改善医疗服务供给流程、提高患者就医体验和满意度，融合的医疗服务主要是轻问诊、复诊等服务，对于核心医疗业务的融合程度有限，因而也出现专家认为“互联网+医疗服务”就是简单变相延长了医生的工作时间，同时线上服务不一定比线下服务更优质的质疑。

3.1.2 多关注少数高收入人群，而非普通人群

目前，除远程医疗外，主动参与到“互联网+医疗保障”行业的企业多为私营机构，其行为偏重利润导向，重点关注的是收入较高人群的诉求，而较少关注绝大多数普通人群的诉求。其推出的保障产品主要针对高收入人群的诉求和情景设计，价格普遍较高，医保难以承担，推广度往往不高。这种忽略普通人群需求的情况，可能导致医疗服务公平性恶化。如何向普通人群扩展，鼓励更多社会力量参与，平衡企业逐利特性与大众需求水平是“互联网+医疗保障”的重要课题。

3.2 可能加重诱导需求现象

由于目前“互联网+医疗保障”的应用标准和相关法规尚未完善，信息透明度的增加在一定程度上容易使参保人之间互相攀比，诱导选择最好的医疗机构和医生，选择最好的医保政策，加剧医疗资源的紧缺和地区间医保迁移的情况。正如部分专家所言，就医的便捷可能会扩张医疗服务需求而非简单的释放医疗服务需求，针对部分服务的医保支付也会使这类医疗服务消耗数量呈几何倍数增长，可能引发新的医疗资源浪费。同时，提高效率可能加剧各种风险，如大医院特别是综合性医院可能进一步扩张服务半径并虹吸资源和患者，医保基金安全和用药安全也可能受到冲击和威胁等。

3.3 数据的应用有待进一步探索

数据是“互联网+医疗保障”管理平台运行的主要驱动力，但受限于数据标准的不一、真实性和准确性尚未健全、实际应用碎片化、安全性难以保证等问题，医保大数据未能充分发挥出其应有作用。

首先，一些公立医院存在诊疗服务行为扭曲（主要为用药和检查等），在数据不准确的情况，所训练的人工智能以及基于此数据分析和得到的结论有待完善。同时，信息系统之间的互联互通和应用也会存在不足。一是早期信息系统建设时，国家层面未作统一部署，各地和各医院信息系统多自行开发、标准各异，整体数据质量提升和标准化、统一化进展仍较缓慢。二是数据管理更多强调数据安全，对应用缺少指导意见，限制了数据的应用。此外，医保智能监控系统的数据与其他人工智能技术的衔接也亟待探索。

4 “互联网+医疗保障”的思考

近年来，《人力资源社会保障部关于印发“互联网+人社”2020行动计划的通知》（人社部发〔2016〕105号）、《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）等一系列文件陆续出台，使“互联网+医疗保障”迎来了发展黄金期，如何结合其自身优势，把握发展机遇，需要进一步思考。

4.1 再造治理理念

“互联网+”不仅是一个技术工具，还是互联网对一个行业和领域的深度融入，更是理念的再造，可能改变甚至颠覆整个行业的生态。党的十八届五中全会提出，实现“十三五”时期的发展目标，必须牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的五大发展理念。与传统医疗保障比较，“互联网+医疗保障”体现的创新、开放、共享理念更为突出，其能更好引导和支撑医疗保障新业态的发展。“互联网+医疗保障”理念下，人们的就医习惯以及思维模式已悄然变化，越来越多人倾向于使用和信任新型就诊及支付手段。

4.2 注重发展策略

“互联网+医疗保障” 发展应当有策略、有规划，明确把握定位，其应有更为完善的法律政策相配套，不应只局限于浅层应用，应从基础融合到深度融合。按照专家意见，可细分为三个层次。目前，仍多集中于优化医疗服务流程第一层次的应用上，并未涉及到医疗服务的核心环节。而随着互联网的深入应用，在第二层次上则主要实现医疗核心服务与互联网的融合，核心是线下、线上服务的融合，实现医生、医疗机构之间的协同服务，提高资源的配置效率，改善临床质量。而第三层次则是通过“互联网+”推动新技术、新应用跟医学的深度融合，去推动医学模式的变革。

4.3 调动社会参与的积极性并实现政府和市场的有机结合

为参保人提供更全面完善的服务，最大限度提升医疗保障质效，让民众分享改革红利，就不能忽视社会资源的力量，需要鼓励社会参与。“互联网+医疗保障”作为一个倡导创新、开放、共享发展的领域，目前基于政府与市场的目标差异等因素，社会参与度还不够充分。当然，调动社会资源的前提需要明确政府与市场的职责与分工。主动参与到“互联网+医疗保障”的企业多为私营机构，市场竞争激烈，政府在制定相关法律政策鼓励其参与的同时，应引导市场有序竞争，减少因市场逐利性带来的负面影响，积极发挥其正面优势。同时，政府需提供保障信息安全和基金安全的管理规则，维护市场有序运行，并引导“互联网+医疗保障”更多地惠及全民。

5 结语

目前，“互联网+医疗保障”还处于一个初期培育的阶段，其技术也绝非万能，对于其优势与问题，仍需仔细评估，审慎对待，应通过不断开拓思路，适应“互联网+医疗保障”带来的各种影响；通过不断尝试和探索，激发其发展潜能，提高质量和效率，推动互联网与医疗保障的深度融合，带动整个医疗保障生态的深刻变革。

[1]国务院办公厅.关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号）[Z].2018.

[2]人力资源社会保障部.关于印发“互联网+人社”2020行动计划的通知（人社部发〔2016〕105号）[Z].2016.

[3]世界卫生组织.远程医疗——成员国中的机遇和发展[R].2010.