移动支付与服务模式在宁波智慧医保中的创新应用

徐关兴 俞亚东 黄卓毅

（宁波市社会保险管理局 宁波 315010）

1 引言

在传统医疗体制下，患者到医院看病需经历排队挂号、排队缴费、排队就诊、排队取药等必不可少的环节，往往占据患者大量的时间，而医生真正看病的时间较少，这种“四长一短”的时间对比导致患者就医体验较差，成为加剧医患关系紧张的重要原因之一。为此，很多大型医院力争通过调整科室空间分布，推行分级诊疗及分时段就诊机制，部署候诊叫号系统、检验检查报告在线查询系统，推进医疗费用便捷支付等创新实践，优化就诊流程，取得了一定的效果。但在当前各医院分级诊疗及分时段诊疗制度还没有完全走向正轨，医疗资源未均衡化下沉支配的大环境下，如何调控患者流动量、优化就诊秩序、改善就诊观念等，始终是优化医疗服务过程中亟待破解的难题。

近年来，宁波市医保政策不断完善，医保历年个账可用于支付绝大部分的医保目录外医疗费用。不少医院大力推广基于医保历年个账支付的医生诊间结算模式，同时投入大量自助服务一体机实现自费部分的费用支付，以减少患者来回跑腿缴费，尽可能提高就医满意度。但从总体效果看还不太理想，据统计，2017年9月宁波全市医保门诊结算交易记录约1000万笔，其中有现金支付的为443万笔（44%），而总数702万参保人中仅有289万（41%）参保人的医保历年个账有结余，可以享受医院提供的诊间结算等便捷支付服务。以宁波某三甲医院为例，2017年9月门诊结算总数为32.3万笔（医保参保人员结算占82%），其中21万笔（65%）通过17个人工收费窗口结算，3.4万笔（10.5%）通过304个医生工作站诊间结算，仅有7.8万笔（24.5%）是由50台自助一体机结算，在就医高峰期经常出现收费窗口排长队而自助一体机却基本空闲的现象。随着国家“互联网 + ”战略的推进，一些医院还纷纷探索建设“互联网 + 医疗”服务平台，围绕院前、院中、院后患者就医全流程，构建基于移动互联网的门诊信息系统，方便患者通过手机挂号、缴费、查看检验检查报告。在这些医疗服务平台上，医疗费用移动支付是核心环节，自费病人采用微信、支付宝、银行快捷支付等形式实现医疗费用支付。一方面移动支付受到广大患者的青睐，但是另一方面，医院就诊患者大多数是医保患者，这大大限制了移动支付的使用范围。

不能实现医保在线支付，一直被认为是移动医疗发展的最大障碍之一，国家政策也一直鼓励支持移动医疗服务及医保支付创新，通过利用互联网技术来改善医疗问题，优化患者就医体验。在福州召开的首届数字中国建设峰会上，人社部签发了全国首张电子社保卡，实现社保卡线上线下全面打通。同时，人民群众对医保移动支付需求的呼声也越来越高。在此大背景下，一些地区人社部门与医疗机构也开始对医保移动支付与服务模式做出探索，比如杭州医保的电子社保卡移动支付、浙江邵逸夫医院的“医快付”门诊费用医保手机支付、深圳医保借助国内三家大型第三方支付平台首创“医保+自费”混合一键支付。但上述模式基本都以医院或第三方商业平台为主体构建医保移动支付平台，从医保基金安全角度在参保人身份识别认证 、个人信息安全、医保服务和就医结算真实有效性监管等方面存在一定不足。

2016年8月，浙江省人社厅印发《浙江省医保移动支付工作试点方案》（浙人社办发〔2016〕63号），决定在宁波市开展医保移动支付试点。根据试点要求，市社保局着力开展医保移动支付与服务平台建设，制定《宁波市医疗保险移动支付工作试点方案》,并与人民银行宁波市中心支行联合发文推进实施。本文以宁波人社（医保通）APP为例，探讨医保移动支付与服务平台的构建及其应用前景。

2 医保移动支付与服务模式概述

宁波医保移动支付与服务平台是在医保智能监控平台基础上，借助移动互联网、大数据、云计算等新技术，结合宁波“互联网+医保”的建设思路，通过宁波人社（医保通）APP，实现医疗费用医保结算的移动在线支付。进一步拓展了社保卡功能，有利于打造医保O2O（线上线下）一体化服务新业态。

通过宁波医保移动支付与服务平台，将银联代扣及云闪付应用叠加在门诊线下支付和线上宁波人社（医保通）APP支付中，可直接通过线下的社保卡金融账户代扣功能，实现个人负担部分的诊间结算；或通过线上的宁波人社（医保通）APP支付功能和银联云闪付应用，实现医保基金及个人负担部分的移动结算支付。有条件的定点机构还可开通电子社保卡实现手机扫码支付，提升患者就医体验，优化医疗机构就医结算流程。

2.1 线下代扣支付流程

以市医保系统、社保卡系统为核心，通过与宁波银联、医院HIS等系统对接，参保人员持社保卡在医院门诊就诊时，可通过医生工作站、自助服务终端、人工收费窗口等渠道完成个人负担部分的实时代扣（即个人现金支付部分由系统自动从社保卡金融账户中扣款）。今后还将逐步覆盖到定点零售药店，为参保人就医购药提供一站式快捷支付服务。

实行小额资金（当次不超过300元、当天累计不超过1000元）免密支付，参保人员可以事先通过宁波人社（医保通）APP、医疗机构自助机及人工收费窗口、人社自助一体机等多种形式，开通社保卡金融账户小额免密支付功能。

2.2 线上移动支付流程

以宁波人社（医保通）APP为主要载体，通过社保卡身份认证、APP线上支付功能和银联云闪付应用，实现医保基金及个人负担部分的手机移动端结算支付，以及外配处方购药、个人就医信息查询等服务，在有条件的定点机构还可开通电子社保卡实现手机扫码支付，逐步实现医保O2O一体化服务新业态。

2.3 资金清算及数据对账

医疗机构需完成HIS系统与市医保系统对接改造，并按规定办理商户入网相关手续，指定资金清算银行账户。资金清算同现有银行卡线下线上支付交易资金清算流程一致，清算资金T+1日到达医疗机构指定的银行账户。

医疗机构交易对账结果统一由医保系统提供，其中医保基金支付部分由医保系统直接提供；个人承担部分由医保系统、统一支付平台、银联系统三方对账后，统一由医保系统提供。医疗机构可根据对账结果进行调账处理。

2.4 差错处理及风险控制

根据中国银联差错业务规则，由收单机构进行差错处理，银联负责差错处理各方的仲裁和协调，为医疗机构提供完善的差错处理服务，控制交易风险。

2.5 免除支付交易手续费

为更好地体现民生工程为民服务的本质，根据中国银联公益类商户相关业务规定，相关发卡银行、结算银行、收单机构、渠道服务机构等免收支付交易手续费。

3 医保移动支付与服务平台的设计与构建

3.1 平台架构

宁波医保建成的“互联网+”服务平台系统总体框架如图1。主要包括：

（1）医保通APP：面向参保人员提供统一的医保服务入口，对用户进行实名认证，接入医保相关服务和业务办理功能，实现医保结算移动支付，提供外配处方购药、个人信息查询、定点机构微网站服务嵌入等功能。

（2）就医服务：预约挂号线上支付、诊间结算移动支付、检验检查报告嵌入查询、外配处方服务及评价。

（3）购药服务：外配处方的搜药比价、下达订单、药师审方、药店配送等。

（4）医保通平台：接入定点机构的交易请求认证、与医保核心平台试算、结算以及第三方支付的结算交易管理。

图1 宁波医保“互联网+”服务平台系统总体框架

（5）统一支付平台：对第三方支付进行接入交易、退款、对账等相关业务统一管理。

（6）医保核心平台：负责医保服务监管、医保实时结算、医保基金管理，并与医院和统一支付平台对账。

（7）社保卡金融账户平台：统一管理社保卡金融账户，与医保核心平台及社保卡合作银行系统交互，实现诊间结算的社保卡金融账户免密代扣。

3.2 应用功能模块

3.2.1 医保移动支付平台

通过医保通APP和社保卡金融账户实现参保人员医疗费用的网上结算、诊间结算免密代扣及城乡居民医保参保缴费。主要包括5个模块：

（1）费用结算：经身份识别，通过手机APP实现与医保核心平台以及第三方统一支付平台对接，实现就医费用的网上结算，以及医保参保缴费；利用社保卡金融账户免密代扣功能，实现个人负担费用的诊间结算。

（2）第三方支付：实现与第三方支付平台（银联云闪付、支付宝、微信、甬易等）的接入结算和日常对账、改账、退款操作，并协助定点机构完成费用结算。

（3）医保实时交易：接入医保核心平台，实现医保试算、结算等实时交易，识别移动支付、诊间结算免密代扣等业务场景，提供日终汇总、改账管理、月对账等管理功能。

（4）退款、改账：处理定点机构的退款、改账请求，同步完成医保实时交易平台和第三方支付平台的相关交易，确保交易数据的一致性。

（5）对账：与定点机构、医保核心平台、第三方支付平台统一对账。

以银联云闪付为例，医院需在银联商务开通商户，当参保人在医保通APP内进行现金支付时，可选择APP提供的“银联支付”功能，通过银联手机控件进行支付。交易款项将于T+1日清算至医院指定对公账户。银联提供最长6个月的交易数据供医院查询。

医院交易对账结果统一由医保系统提供，医保基金支付部分由医保系统提供，自费部分由医保系统、统一支付平台、银联系统三方对账后统一由医保系统提供。医院根据对账结果进行调账处理。

3.2.2 医保通APP平台

为参保人提供基于互联网的移动端服务，实现注册用户的实名认证，办理医保业务，提供医保服务。主要包括：

（1）实名认证：通过人脸识别或上传相关身份信息照片后台人工审核，绑定个人社保卡、手机号码等，实现身份实名认证。

（2）个账信息：查看参保人的基本信息、社保卡信息、医保个账、参保缴费信息以及就诊记录。

（3）网上就医支付：定点机构就医费用信息实时推送至APP，实现医保就医费用网上支付。

（4）城乡居民医保续保缴费：可在APP上办理参保手续，缴纳相关社保费。

（5）医疗资格核准：自助办理异地居住、转外就医等医疗资格核准业务。

（6）零星报销：自助办理医疗费用零星报销业务，填报并上传相关资料，实现预约办理。

（7）历年账户家庭共济：根据家庭成员需求，将本人及其他家庭成员组建在一起申请建立家庭共济网，将个人账户历年结余资金划出一部分供网内成员共同使用，减轻家庭医疗费用负担。

3.2.3 服务管理平台

包含用户管理、实名认证、服务列表以及内容管理，对用户信息实名状态进行维护管理，上线或者下线APP功能，内容编辑和栏目设置，发布医保动态或医保政策等。

3.2.4 外配处方平台

实现医保外配处方全流程电子化监管。基于定点药店药品全库存电子台账管理功能的全面实施，医生为参保人开具外配处方，根据中心系统的实时库存情况，实时匹配全市所有药店的药品实时库存信息。参保人可通过APP查看外配处方详情信息、对药品和药店进行搜药比价、地图定位（路径规划）、下达订单和处方审核，可选择到药店取药，有条件的还可实现药品配送，并可对定点机构服务进行评价，解决患者购药最后一公里的问题。同时，可基于智慧医保监管平台，对医院医生、参保人、药店实现全程监管。

3.2.5 医院平台

按医保移动支付改造要求，调整HIS系统医保接口、开发H5微网站，实现订单推送、线上移动支付、诊间结算免密代扣、医保统一对账等功能，还可通过微网站把就医挂号、电子导诊、检验检查报告查询等医院服务嵌入医保通APP，为参保人提供统一的服务接入。

3.3 医保移动支付业务流程

3.3.1 线下代扣支付流程

线下代扣支付业务通过银联系统、社保卡系统、医保系统、医院系统对接实现。持卡人如要开通就诊个人负担部分线下代扣功能，必须事先办理社保卡金融账户与医保支付签约绑定手续。

（1）参保人持社保卡就诊完毕后，在通过医生工作站、自助服务终端或人工收费窗口等进行就诊费用支付时，医院HIS系统将本次就诊收费信息发送至医保系统。

（2）医保系统对本次就诊费用进行分类计算，如发生医保支付以外的现金支付费用时，医保系统将社保卡号、个人现金支付部分代扣金额等信息发送至社保卡系统。

（3）社保卡系统检索该社保卡号对应金融卡号及线下代扣签约信息，并将金融卡号、现金部分代扣金额等信息发送至中国银联系统。

（4）中国银联系统根据金融卡号并核对线下代扣签约信息，将金融卡号、现金部分代扣金额等信息转送至发卡银行。

（5）发卡银行系统接收到扣款信息后，检查金融卡状态、卡内余额等相关信息。如金融卡状态正常、余额足够，发卡银行将金融扣款成功信息按原路反馈至医保系统。

（6）医保系统将就诊费用结算支付成功信息反馈至医院HIS系统，本次就诊付费完成。

应该注意的是，如发卡银行检查发现金融卡账户状态不正常（如金融账户未激活、已挂失等）或余额不足，本次金融扣款失败信息将按原路反馈至医保系统，再由医保系统向医院HIS系统反馈付费失败信息，本次就诊付费失败，转由人工窗口进行结算。

3.3.2 线上主动支付流程

以宁波人社（医保通）APP为主要载体，通过社保卡身份认证、医保通APP线上支付功能和银联云闪付应用，实现医保基金及个人负担部分的手机移动端结算支付，以及外配处方购药、个人就医信息查询等服务。

（1）参保人持社保卡就诊完毕后，在通过医生工作站、自助服务终端或人工收费窗口等进行就诊费用支付时，医院HIS系统将本次就诊收费信息发送至医保系统。

（2）医保系统对本次就诊费用进行分类计算，当发生医保支付以外现金支付费用时，如参保人已经开通社保卡金融账户免密代扣功能，则先按线下代扣支付流程进行支付；如参保人未开通社保卡金融账户免密代扣功能，则按线上移动支付流程进行支付。

（3）医院系统按本次就诊费用向医保系统发送支付订单信息，参保人可通过医保通APP查看订单详情，选择“在线支付”并点击支付按钮，通过支付密码验证后，医保系统将参保人绑定金融卡号、个人负担扣款金额等信息发送至银联系统。

（4）银联系统根据金融卡号和短信验证码，将金融卡号、现金部分代扣金额等信息转送至发卡银行。

（5）发卡银行系统接收到扣款信息后，检查金融卡状态、卡内余额等相关信息。如金融卡状态正常、余额足够，发卡银行将金融扣款成功信息按原路反馈至医保系统。

（6）医保系统同步完成医保部分支付，将就诊费用结算支付成功信息反馈至医院HIS系统，本次就诊付费完成。如参保人金融卡账户不正常或余额不足，本次就诊移动支付失败，可以继续在人工窗口使用现金支付。

3.4 支付安全保障机制

确保医保基金的安全是医保移动支付模式创新应用的前提。因此，平台建设实施重点在于新型医保移动支付模式的申请开通、支付确认等核心环节的安全认证和授权许可。接入宁波人社（医保通）APP统一的实名认证和信用管理体系，可确保医保线上支付的安全性和可追溯性。同时，相关智能化医疗服务内容统一推送至宁波人社（医保通）APP，扩大宁波智慧医疗的服务途径。

（1）绑卡强制实名，确保人卡对应。必须是经过实名认证（人脸识别或人工实名审核）的账户才能绑定社保卡。通过人脸识别比对校验确保绑卡操作是本人。

（2）交易实行严格风控监管。每一笔交易都经过严格风控模型把关，根据风险程度唤起退出重新登录、输入密码、人脸识别、人工介入等认证机制。

（3）人社系统控制绑定关系和卡状态。一张社保卡绑定一个医保通APP用户，如需更换账户，需先将原账户解绑。在医保快捷支付时，接口会校验交易渠道、用户ID与在人社系统绑定备案的信息是否一致，不一致则拒绝交易。

（4）医保基金安全保障。医保平台只走信息流不走资金流，不影响医保与两定机构的既有结算政策和规则。医保通平台统一实现医疗费用医保结算全过程，包括医保基金结算和应由个人现金负担的资金第三方支付，在一个会话中完成相关事务处理，确保交易数据一致性、完整性，有效提高网上结算业务的刷单风险控制能力。

（5）医疗数据安全保障。参保人就医结算明细数据，全程通过医保专网实现流转处理，医保通APP线上业务处理由医保提供统一接入处理，符合社保信息系统安全等级保护要求。

4 应用效果及展望

宁波医保移动支付与服务平台通过将银联代扣及云闪付应用叠加在门诊线下支付和线上医保通APP支付当中，可直接通过线下的社保卡金融账户代扣功能，实现个人负担部分的诊间结算，或通过线上的医保通APP支付和银联云闪付应用实现医保基金及个人负担部分的移动结算支付。2017年10月，宁波医保移动支付功能在首批两家试点医院（宁波大学医学院附属医院、宁波市第二医院）正式上线运行，医保患者在医院排队等候的时间明显缩短，对优化就医流程、缓解医患矛盾、提升医疗服务、强化医院运营等方面都带来了积极的作用。

通过提供线上线下一体化的结算支持服务，宁波医保移动支付功能既照顾到了熟悉并习惯移动支付的人，也兼顾到了缺乏通过自助设备进行缴费能力的群体，实现了让更多患者的生命和健康安全得到舒心贴切的对待，这也是宁波医保建设移动支付与服务平台的核心价值所在。

宁波医保将在试点基础上，创造条件实现医保系统平台与在云医院平台上开展医疗业务的实体医疗机构进行技术对接，在符合国家远程医疗规范的条件下，医保参保人员借助宁波云医院平台就医发生的医疗费用，可线上直接结算，即实现互联网业务的医保移动结算支付。

宁波人社（医保通）APP作为全国首家以人社部门为主体实现线上线下一体化的医保移动支付与服务平台，在缓解医院“四长一短”现状、和谐医患关系、提高医院运营效率等方面取得了不菲的效果，并且具有非常重要的现实意义。未来，医保移动支付与服务平台将围绕远程医疗、健康管理、商保直付等深入发展，真正实现医疗服务、医疗保险的一体化健康管理服务。

[1]石大义，丁超东.医保移动支付与服务平台的设计与应用[J].现代医院，2017（9）：1308-1311.

[2]丁腊春，郑湘，等.互联网支付平台下医保移动支付研究与实践[J].医学信息杂志，2017（8）：19-22.