正确理解按病种付费稳步推进改革

□文/高 忻

受当前经办人员配备、医务人员接受程度、信息系统建设、历史实践经验等多重现实条件制约，按病种付费成为多元复合式医保支付方式改革进程中最为成熟、最为可行的改革路径。深入推进按病种付费，要在以下三个方面发力：

一是坚持围绕核心，在提升基金使用效能上求效果。推行医保支付方式改革的初衷是为了节约医保基金支出，提高医保基金使用效率。在推行按病种支付方式改革过程中，我们要不忘初心，在总额预算的总体框架内，立足于控制医疗费用不合理增长、减轻参保患者自负费用负担、降低医保基金支出，通过科学合理设置病种费用总额和支付标准，形成正向激励和负向约束机制，凸显支付方式改革的引领作用，挤出水分，刺破泡沫，促使医生回归治病救人本职，打破“零和博弈”，实现医、患、保多方共赢。

二是坚持纵深推进，在广度和深度上做文章。在广度上，逐步增加按病种付费的病种数，稳步提高按病种付费在人次、病例、金额上的覆盖比例，拓展按病种付费的覆盖范围。湖北省2018年计划将按病种付费的病种数提高到不低于150种。在深度上，针对不同并发症程度、年龄差异、技术路径、医院等级等，定期总结和评估实施效果，适时调整费用总额和付费标准，实现按病种付费的动态化、差异化、精准化。

三是坚持收放有度，在放管服上下功夫。在放松限制上，探索对按病种付费的病种放开医保目录限制，增强诊疗自主权；争取相关部门支持，将按病种付费方式下发生的费用不纳入药占比和目录外药品占比考核。在加强监管上，合理确定退出比例并与付费标准、预算总额调整联动，调动医疗机构积极性；限制同一诊断下二次就诊，防范分解住院；畅通投诉举报渠道，健全多部门执法联动机制，加大违规行为查处力度，严厉打击院外购买药品、耗材等规避行为。在强化服务上，搭建谈判协商平台，建立申诉和纠正机制，加强和创新医保社会治理；建立健全医疗服务质量监测体系，防范诊断升级和服务不足。