原始票据遗失后基本医保能否报销医疗费

■文／向春华

核心提示：参保人员出院后不慎丢失医疗收费票据原件，医院为其出具了加盖医院印章的医疗收费票据存根复印件，结合住院费用明细汇总清单、疾病证明、出院记录等证据及庭审笔录，足以证明参保人员因病住院的事实和所产生的医疗费用，作为参加城乡居民基本医疗保险的人员，其因病住院治疗所产生的医疗费用依法可予报销。对于收费票据存根复印件能否作为报销凭证的问题，《会计法》对原始凭证的填制或取得、审核、更正作了明确的规定，但该法对丢失原始凭证的情况如何处理尚未明确。医院出具的医疗收费票据存根复印件并加盖医院印章，符合财政部《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项的规定，该复印件经审核后可代作原始凭证，与原件具有同等的法律效力。

基本案情

谢某于2013年起参加城乡居民基本医疗保险，2014年1月6日因患肠癌到某市中心医院住院，同年2月出院，约过半个月后发现丢失了住院发票原件［发票号为JC536615（58财政）］，怀疑是在坐车途中丢失。丢失发票原件后，谢某立即到中心医院要求补开发票，医院告知不能补开票据，但向谢某提供了加盖医院印章的票据复印件，以证明谢某在该医院住院治疗所支付的费用。谢某于同年4月底带着该复印件和中心医院的诊断证明书、医疗费用明细清单到县医保中心报销医疗费用，被告知没有发票原件不能报销。后谢某多次到该中心要求医疗费报销均被拒绝。2014年9月谢某通过电话向市人社局反映上述问题，答复是医疗费报销必须要有原件，复印件无法报销。9月22日，谢某到省人社厅反映，答复是应向当地人社部门反映，若是无效就必须走法律程序寻求解决。谢某于2014年10月14日就县人社局行政不作为向法院提起行政诉讼。原审法院于2014年10月21日依法受理。在审理过程中发现县人社局下属机构县医保中心具有法人主体资格，对外行使报销医疗费用的行政职能，因而县人社局作为被告的主体不适格。故此，谢某于2014年12月3日以被告主体不适格，向原审法院提交撤诉申请书。12月4日，经原审法院审查，谢某的申请符合有关法律规定，准予其撤诉。谢某于2015年1月6日向法院提起行政诉讼，请求判令县医保中心履行为其报销住院医药费63603.4元的法定职责。

审判

一审法院经审理认为，县医保中心在本行政区域内有社会保险管理的法定职责，谢某于2013年参加居民医疗保险至今，享有社会基本医疗保险待遇的资格。结合谢某提交的住院费用明细清单、出院记录及住院收费专用票据加盖印章的复印件等相关手续，证明谢某住院所产生医疗费的真实性。县医保中心以谢某提供医疗收费票据不是原件，不符合有关法律法规为由不予报销，有悖于社会医疗保险制度建立初衷。根据《社会保险法》第二条规定“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利”，谢某应享受基本医疗保险待遇。县医保中心以市人社局《关于住院发票复印件是否可以报销问题的回复》第三条规定“城乡居民丢失了发票原件的，凭原住院单位的发票复印件不能给予报销”作为不给谢某报销的依据，该规定显然与社会保险法立法精神相冲突，根据上位法优于下位法原则，该规定不能作为法律规范加以适用。其次，财政部施行的《会计基础工作规范》第三章第二节第五十五条第（五）项的规定“从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，才能代作原始凭证……”可见，该规范并未排斥复印件加盖单位印章作为凭证入账，谢某提供票据复印件加盖单位印章作为凭证并未违反会计工作规范。故此，县医保中心以谢某不能提供医疗收费票据原件，不符合有关法律法规为由拒绝报销，使得参保人员应享受的基本医疗保险权利丧失，是本地区制定的法律规范滞后于实际情况出现的问题。本案中谢某提供了一份没有参加其他保险的声明，是明示行为，县医保中心对谢某重复报销不能举证。因此，县医保中心行政不作为不符合社会保险法的基本原则，其不予报销谢某医疗费的理由不成立。为保护当事人的合法权益，体现最大限度的司法救济，依据《行政诉讼法》第五十四条第三项之规定，判决县医保中心在判决生效后30日内为谢某履行法定职责。

县医保中心不服一审判决，上诉称，因被上诉人不能提供原发票，上诉人不给予报销符合法律、法规、政策的规定。一审法院对我国实行医疗保险制度的目的与实现对参保人员获得物质帮助应执行的法律规定理解不当，导致作出错误判决。首先，我国制定社会医疗保险制度的目的是为实现参保人员在年老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。但是，我国目前还未能完全实现免费医疗的条件。在被上诉人向上诉人申请医疗保险报销时，我县还需采取按规定办理医疗保险报销的形式使参保人员有条件地得到物质帮助。上诉人审查参保人员医保报销时，要严格按照《社会保险法》《会计法》以及市府办印发《城乡居民基本医疗保险实施意见》（以下简称《实施意见》）、市人社局《关于住院发票复印件是否可以报销问题的回复》（以下简称《回复》）的有关规定办理。我国社会医疗保险制度只是规定了实行社会保险的精神与目的，而《实施意见》《回复》等规定，则是我市办理医疗保险必须执行的操作规范，两者并不冲突。其次，一审法院引用的《会计基础工作规范》是1996年财政部颁布的部门规章，而上诉人在办理医疗保险报销时是根据《会计法》。该法是1999年全国人大常委会制定并通过的法律。该法第十四条规定：会计凭证包括原始凭证和记账凭证，并规定办理该法第十条所列的经济业务事项，必须填制或者取得原始凭证并及时送交会计机构，会计机构、会计人员必须按照国家统一的会计制度的规定对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告；对记载不准确、不完整的原始凭证予以退回，并要求按照国家统一的会计制度的规定更正、补充。原始凭证记载的各项内容均不得涂改；原始凭证有错误的，应当由出具单位重开或者更正，更正处应当加盖出具单位印章。原始凭证金额有错误的，应当由出具单位重开，不得在原始凭证上更正。记账凭证应当根据经过审核的原始凭证及有关资料编制。据此规定，报销必须要有原始发票。法律效力高于行政法规和地方法规，行政法规和地方法规效力大于部门规章。在时间上，新法律、法规及部门规章优于旧法律、法规及部门规章。因此，对于同一问题有不同规定或冲突时，适用的是新法律、法规及部门规章。本案上诉人在办理医疗保险报销时是根据新的法律规定，而一审法院引用的是旧的部门规章，显然适用法律错误。

二审法院对一审法院认定的事实予以确认。

二审法院认为，根据《社会保险法》第七条和县机构编制委员会《关于设立××县医疗保险服务中心的通知》的规定，上诉人县医保中心在本行政区域内负有筹集、支付、管理城乡居民医疗保险基金的法定职责。《社会保险法》第二条、第四条规定，参加基本医疗保险的人员依法享受社会保险待遇，享有在疾病的情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。本案被上诉人谢某于2013年参加居民基本医疗保险，其享有社会基本医疗保险待遇的资格，依法有享受社会基本医疗保险待遇的权利。被上诉人住院治疗，出院后不慎丢失医疗收费票据原件，医院为其出具了加盖医院印章的医疗收费票据存根复印件，结合被上诉人提交的住院费用明细汇总清单、疾病证明、出院记录等证据及庭审笔录，足以证明被上诉人因病住院的事实和所产生的医疗费用，以及被上诉人向上诉人申请报销医疗费用的事实。被上诉人作为参加城乡居民基本医疗保险的人员，其因病住院治疗所产生的医疗费用依法可予报销。而上诉人作为辖区内负有法定职责的机构，至今未对被上诉人的住院医疗费报销申请作出处理，致使被上诉人享有的基本医疗保险待遇得不到保障，其行政不作为实属不当。收费票据存根复印件能否作为报销凭证的问题，《会计法》对原始凭证的填制或取得、审核、更正作了明确的规定，但该法对丢失原始凭证的情况如何处理尚未明确。本市《实施意见》也未规定丢失住院发票原件的补救措施。本案被上诉人因不慎丢失医疗收费票据原件，医院出具的其医疗收费票据存根复印件并加盖医院印章，符合财政部《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项的规定，该复印件经审核后可代作原始凭证，与原件具有同等的法律效力。市人社局《回复》关于“城乡居民丢失了发票原件的，凭原住院单位的发票复印件不能给予报销”的规定所适用的情形，与本案被上诉人提供加盖原住院医院印章发票复印件的情形明显不同。故上诉人认为一审法院适用法律错误，被上诉人不能提供医疗费用票据原件，不符合相关法律法规规定为由拒绝报销的理由不成立，不予采纳。综上所述，原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律、法规正确，上诉人请求撤销原审判决理由不成立，依法应予驳回。判决如下：驳回上诉，维持原判。［（2015）揭惠法行初字第1号；（2015）揭中法行终字第13号］

评析

关于原始医疗收费票据遗失，基本医疗保险经办机构（包括新农合经办机构）应否报销参保人员（含参合人员）医疗费用的问题，多地法院多持肯定意见，参见安徽省六安市中级人民法院（2014）六行终字第00040号行政判决书，河南省新乡市中级人民法院（2014）新中行终字第26号行政判决书，南阳市中级人民法院（2015）南行终字第00138号行政判决书，吉林省通化市中级人民法院（2015）通中行终字第56号行政判决书，河北省秦皇岛市中级人民法院（2015）秦行终字第32号行政判决书等。对此问题，基本医疗保险行政部门、经办机构与司法机关的分歧较大。客观而言，司法机关对此问题的分析和判断是准确的，基本医疗保险规范性法律文件一概要求必须有原始票据才能报销存在显失公平之处，需要予以修正。

█ 一、原始医疗收费票据的法律性质与法律功能

首先应当确定的是，通过自己或者他人（雇主或者其他主体）缴纳基本医疗保险费，并向基本医疗保险经办机构（保险人）提供了个人的详细身份信息，则被保险人与基本医疗保险经办机构之间建立了基本医疗保险关系。当被保险人发生保险事故——罹患疾病或非因工受伤并产生医疗费用时，获得对基本医疗保险经办机构的求偿权——要求支付医疗费用，除非具备法定的抗辩事由——如不属于基本医疗保险基金支付范围，否则即应当承担给付义务。

在基本医疗保险关系中，被保险人主张基本医疗费用给付请求权，必须确定保险事故的存在，其核心是医疗费用的存在。在基本医疗保险关系中，亦即被保险人实现权利、经办机构履行义务过程中，医疗收费票据的法律性质属于证据，其基本功能在于确定保险事故即医疗费用的真实性。无论就诉讼程序还是证据法而言，对于保险事故真实性的确定都不能、也不应当依赖于唯一的特定证据。对于客观事实的确定需要综合各种证据并考量各种证据的证明力，在全面衡量的基础上予以确定。在这个意义上，只要保险事故能够确定，即便医疗机构没有开具医疗费发票，基本医疗保险经办机构也仍然可以、应当支付医疗费用，如医疗费用的直接结算。也正是在这个意义上，基本医疗保险经办机构一味强调原始医疗费用票据难以获得法院认同，因为这违背了证据法的基本原理。

█ 二、基本医疗保险权利限制的合法性与合理性

被保险人享有的基本医疗保险权利不是无条件的，也不是无限的，立法可以对该权利予以限制。如《社会保险法》第三十条就将“应当从工伤保险基金中支付的”“应当由第三人负担的”等医疗费用排除出基本医疗保险基金支付范围。从目前的地方规范性文件内容来看，关于不予支付不能提供原始发票的医疗费用的规定，实际是从程序上限制（剥夺）了被保险人的基本医疗保险权利。亦即在作为证明保险事故的证据功能之外，赋予医疗费原始发票以限制（剥夺）基本医疗保险权利的功能。一方面，《社会保险法》对排除基本医疗保险基金支付的事由作了明确规定，非《社会保险法》规定的排除事由都可能直接与《社会保险法》规定相冲突而无效；另一方面，基本医疗保险权利作为社会保障权利的一种，属于公民的基本权利，没有符合法理的、特别重大的理由而限制、剥夺公民的这一权利都是不正当的、也是不合理的。原始发票并不具备限制、剥夺这一基本权利的合法性和合理性。

█ 三、医保经办机构的两难境地及其改革

基本医疗保险经办机构作为待遇给付主体，在因要求提供原始医疗费发票而引发的医疗费给付争议中，系被告。但这类争议产生的根源则在于地方的规范性法律文件。在废止规范性文件关于原始医疗费发票的要求之前，医保机构即便明知可能面临败诉后果，也不得不执行这一规定，否则可能因渎职面临财政、审计问责。无论执行还是不执行这一规定，医保机构均面临难题。解决这一问题的关键是修改相应的规范性文件要求，将对原始医疗费发票的刚性要求修改为柔性要求，在特定情形下允许提供补充证据佐证。另外，应当要求待遇申领人提供不存在谎报遗失情形的书面声明并向其书面明示虚假陈述的法律责任，建立与金融监管等机构的定期协查机制，在保护被保险人权利的同时，加强事前与事后措施打击社保欺诈行为。■