医保数据统计在医院管理中的应用

文／文光慧

当下，在医院医保管理工作中，运用统计学方法对当下医保工作实际和医院管理现状的信息进行搜集、整理、分析、研究，是做好医保办工作的关键。

做好医保数据统计管理

随着全民医保的基本实现，医保数据成为医院信息管理的重要组成部分，能客观地反映医保工作的实际状况和突出问题，针对医保收支情况规划和落实相关管理工作。因此，医保结算数据管理已经成为当前医院医保管理面临的主要任务。

确定医保数据统计人员。医院的医保数据统计工作是一项很繁杂的任务，统计工作的质量高低与统计人员的自身业务素质密切相关。这需要专职统计人员具有高度的职业责任心，不断加强业务学习，钻研业务技术，提高业务技能，尤其是熟练掌握统计技术、计算机操作技术和网络技术，系统了解医院管理知识、卫生经济知识、疾病分类知识和医保政策，努力成为高素质的复合型人才，以适应医院医保管理的需要。

确定统计时间和统计内容。首先，根据医院管理要求应完成一般统计，建立数据库，确保基础数据的完整性，至少保存10年；其次，按照医保结算总额管理的要求，建立医保指标管理数据档案，根据医院医保指标额度管理情况进行统计分析；再次，病种支付的数据区别于总额指标返款，除单独统计外还应进行相关额度的分析。

一般统计，即建立基础医保数据档案，依据医保经办机构返款时间确定统计时间，每月在规定时间内完成数据统计工作。建立各类固定表格，区分城镇职工、城镇居民、农村居民以及生育保险、工伤保险、大额救助、病种支付等，按照普通门诊、门诊特殊病、住院信息的各自返款时间，按月、季、年进行数据的收集整理和统计汇总。通过医院管理信息系统（HIS）将导出的数据按时间顺序分类归纳到各类表格中，确保按时间和内容完成数据统计工作，以备随时调用数据。

指标统计，即医院每年度根据医保协议指标额度对临床科室进行指标分配，确定监控指标后，每月进行数据统计，并分析每个科室总控指标完成的情况，总控指标即科室的医保一级指标，在此基础上，进而分析科室医保的二级指标，包括：人次均费、服务人数，以及药品费、检查费、治疗费、手术费、医用材料费、医保拒付率，通过层层分析，查找各科室超医保额度的主要原因以及相关具体问题。

另外，病种支付管理目前已在医院逐步推进，临床各科室都需将病种收费进行汇总，因此，病种统计应将当月、当季或者全年相同的病种病例进行汇总分析，而后结合上月、上季或者上年的数据进行对比分析，以图表的方式显示各病种的医保费用超支趋势。据此，医院医保管理部门可了解科室是否在确保医疗质量的前提下，按照医保病种支付额度提供医疗服务，同时根据按病种收入的盈亏程度和占收治病人的比例数等反映临床开展病种支付管理的现状。

确保数据的完整及准确性。统计数据质量是统计工作的生命线，容不得弄虚作假。医院医保统计信息需注重统计数据的有效性，具体体现在数据的全面性上。除了进行基本的数据采集工作之外，医院医保管理者和工作人员还应该详细了解医院医保工作的运行情况、医疗数据指标和医疗质量指标等重要指标的完成情况，同时将医保患者费用收支、病种付费等情况在同级别医院之间进行比较，查找问题，从各科室收费中找出需要控制费用的项目，保证医保数据统计工作在实际应用中的有效性，并与医院的质量管理指标体系的信息整合。

定期对数据进行分析对比。掌握有效数据的关键在于分析数据，去粗取精。管理离不开对日常数据的整理、统计和科学的分析，医保数据统计人员要把统计分析当成经常性工作来抓。一方面，进行定期综合分析，建立综合信息台账，全面收集医院的各类数据，对照医保工作所需数据，培养敏锐的观察力，密切关注各项统计指标，善于发掘信息、综合分析。另一方面，有针对性地做专题分析，统计人员若发现医疗行为中的异常现象或不正常的医疗指标，要及时进行专题分析。如门诊量下降的原因分析，病种支付人数和诊疗情况、临床工作量指标趋势分析，各科室患者平均住院费用和住院药品费阶段性对比分析等，为医院管理、临床科研、医疗保险政策调整等提供参考借鉴。

提升绩效管理效能

指标统计促进临床合理控费。我国现阶段的医疗费用一直保持在一个比较高的水平，医保基金支出压力越来越大，针对这一情况，国家有关部门提出了“医保制度改革，强化‘三医（医疗、医药、医保）’联动，完善医保支付方式以及药品价格机制”的应对策略。

很多医院将医保总额预付的重点监控指标数据作为医保管理绩效考核指标，督促科室合理控费，但是如果医院在总额预付制度的实施过程中不能正确理解其实质，只是单纯地从控费角度出发，最终会导致“推诿患者、处罚医生”的现象。控制医药费用不合理增长、改革医保支付方式不仅关系到人民群众切实利益，而且关系到医院的战略调整与医疗责任。医疗机构需按照医保总额度进行必要的管理，如天津市二、三级医院在门诊控费方面，借用医保信息共享平台通过电子密钥的管理权限，用图表形式直观呈现，科主任可查阅科内每位医生门诊诊疗服务的数据信息。同时，科室可通过预警提示再结合医院医保办每月门诊指标的统计数据反馈进行分析和管理，包括诊疗人数（人次）、医疗费发生额、人日均药费、检查费、治疗费，医生个人也可同样通过这种方式自我管理并对参保患者进行监管。住院费管控中，通过数据反馈查找指标完成的具体问题，比如药品费和医用材料费占比过高，可考虑是否与重大疾病和较大手术有关系或是使用不合理，从费用明细和病历记载入手，遵循谁主管谁担责的原则，在管理中以统计数据为源头，促使医生合理诊疗、合理控费。

数据年度分析提供绩效管理依据。在保证和提高医疗服务质量的同时，有效控制医疗费用的过快增长，医院毫无疑问是控制医疗保险费用的主体。医院需针对深化医改的具体要求，结合医保政策，在医院绩效考核中，将医保定期统计的数据和日常管理的重点作为绩效考核的一部分，如将医保结算指标按照一定百分比计算，将医保管理绩效考核内容分成若干项目，按照规定的时间、节点进行定期考核，评价分析与奖金挂钩，促进医保管理的科学化、规范化和标准化，有益于建立医保管理工作长效机制。

信息化时代的到来，使得统计管理方式有了推陈出新的契机，计算机技术和相关软件的普遍应用，代替了人力的投入，使复杂繁冗的信息数据得到专业的整理分析,大大提高了统计管理的效率。如何挖掘、应用医院医保管理过程中产生的海量数据，使之为医院学科发展、质量建设、有效决策服务，是每个医院领导者、管理者应高度关注的课题。