西安：医保监管找准发力点

文／杨航莉 王明亮

医疗保险监管一直是经办工作的重点、难点和痛点，也是发力的主要方向。随着我国全民医保制度的建立、保障水平不断提高，医疗服务监管的形势出现了新的特点，监管的理念、内容、方式都发生了很大变化。西安曾经为套取医保基金、违规刷售生活用品而困扰不堪，为破解这一难题，在学习成熟经验的基础上，不断探索实践，取得一些成效。

西安市目前实行五险合一（不包括企业养老保险）的社保经办服务模式，医疗保险实行市级统筹。全市协议管理的定点医院1210家，定点药店3159家，医疗机构按照市区（县）分级管理，三级以上医院和规模以上连锁药店由市本级管理，其余定点医药机构按照属地原则进行管理。在医保结算方面，西安市医保制度启动时采取定额弹性结算方式，后来逐步丰富和完善结算方式，采取了定额为主、单病种和按项目付费为辅的复合式结算方式。例如，按照医院级别设定不同的定额标准，对心脏支架置放、关节置换等费用较大的20个项目采取单病种结算方式，对结核病和精神病类疾病实行按项目付费，门诊特殊治疗项目采取按实际发生费用结算，居民门诊统筹按人头包干的结算方式。定额标准随着医疗费用的增长不断调整，多年来运行一直比较平稳。

转变监管思路

西安市医保监管主要思路是：以定额弹性结算为主的复合式结算方式为核心，逐步实现三个转变，即从抽样检查转变到全程监管，从事后查处转变到事前防范，从主要依靠行政手段转变到依靠体制机制、法律法规和现代科技。

强化监管组织保障。2016年西安市实施了综合柜员制改革，以此为契机，将业务流程按照服务、管理和监督梳理归类，健全了以服务为导向、以监督为重点的组织格局，专设部门负责定点医药机构监督稽核工作，加强监管力量，构建起事前预警、过程监督、事后稽核的监管体系，缓解了“两定”机构监管能力薄弱的问题。

此外，通过邀请相关部门、行业专家及社会各界共同参与监管工作，逐渐形成多方共治的监管机制。在新增定点、处罚违规医药机构时，邀请卫生部门、药监部门共同参与；“两定”机构年度考核中，邀请医院互学互评，对照检查，提升自发自觉性；对违规个人提醒谈话，规范患者就医行为；通过举报奖励措施，鼓励患者主动监督医疗服务行为；面向社会选聘50名义务监督员，参加统一组织检查、考核和专项活动，成为西安医保监管的新生力量。

严格监管服务行为。借助定点医药机构“放管服”改革契机，西安将深化协议管理、严格协议约束作为实现医保良性治理的重要抓手。通过健全管理制度、完善协议条款、细化经办流程、创新管理机制等举措，构建了协议管理的新机制。

协议管理突出规范和集约两个着力点。一方面，出台系列配套文件，完善定点医药机构协议管理制度，明确医保经办机构对新增医药机构申请、受理、评价、签约等关键节点的管理规范，整个过程网上办理、网上公示，公开透明。在同医疗机构协商一致的基础上，将定点协议文本进行了大幅修改，细化和量化考核指标、服务质量、违规行为、处罚标准等内容。同时，医疗服务协议统一文本、统一签订；医疗、生育、工伤定点资格一次认定，违规处罚互相影响；省市联动，互相通报；一处受罚，处处受限。而且，强化连锁药店总部在管理上的协同作用，在对每家单体店实行协议管理的同时，和总部签订特别协议，明确其对分店的管理责任，在新增定点、违规处罚等方面承担相应管理责任。

另一方面，协议约束强调对症施策和严防风险。在大力推进日常巡查、专项检查，加大“双随机、一公开”对定点医药机构抽查概率和频次的基础上，开展“整顿服务秩序、规范服务行为”专项整治活动。进行举报投诉稽查，实施年度考核；联合社会力量、第三方专项审计检查对定点医药机构明察暗访。建立约谈制度和黑名单制度，对定点医药机构违规行为，采取谈话提醒，督促其自查自纠自改；对一年内受到两次以上处罚的定点医药机构3年内不再签订医保服务协议。同时，严格防范重点领域风险。在对医疗机构分类分级管理的基础上，对风险比较大、费用控制难的领域实现全方位监管，对开展门诊血液透析、按项目结算的医院每年组织一次检查；对二级以下医院、民营医院定期抽查，及时化解基金安全风险。

突出“智慧监管”优势。2016年，西安建立医保智能监控审核系统，对全市所有定点医疗机构实施全面审核。在完善药品、病种、设施、价格、材料、医师和专家等7个标准目录库基础上，设定了34项审核规则，通过大数据处理分析，对医疗服务行为事先提醒、事中监控、事后追踪，有效监控医疗服务行为。截至2017年，审核扣除违规费用811.5万元。智慧监管优势逐步凸显，在规范定点医疗机构医疗服务行为的同时，缩短了医疗费用的审核拨付周期，提高了基金的使用效率。

医保患三方满意

基本医疗保险制度运行平稳。在以定额为主的复合式支付方式下，通过一系列监管措施，医疗保险制度运行一直比较平稳。2017年，职工医保统筹基金累计结余可支付月数在19个月左右，居民医保累计结余可支付月数在16个月左右；个人负担相对合理，政策范围内，职工医保住院报销达到80%，居民医保达到75%；医疗机构费用补偿相对到位，医疗卫生事业有了长足的发展，医保患三方基本满意。

推进定点医疗机构快速发展。建立定额结算标准的动态调整机制，每2—3年根据医疗费用的增长幅度、当地经济社会发展水平以及国内生产总值（GDP）、居民消费价格指数（CPI）的年均增长幅度，调整定额结算标准，使定额标准基本满足医院发展的要求。在结算方式的调整下，定点医疗机构也随之建立了相适应的制度和机制。目前，各定点医疗机构普遍建立了定额标准在院内的二次分配办法，并建立了医保联络员制度、医保查房制度、医保绩效考核制度等。

在定额标准向院内二次分配时，考虑到优势科室发展、手术科室发展、重点学科建设等，定点医疗机构需要对定额结算标准重新在院内核算，再合理分配到相应的科室，每月根据医保结算情况，对超出定额的费用进行分析论证，确定院科两级承担的比例，以及下月控费的措施，并建立了医保绩效考核办法。

促进医保经办标准化管理。医保监管涉及多方利益，监管过程合法合规、公正透明、规范标准是监管实施的必然要求。借助西安市社保中心承担国家级服务业标准化试点任务的契机，充分利用标准化的理念、方法和工具，在医保经办特别是监管方面实施标准化建设，将监管主体资格、政策规章、人员资格、协议文本、执行程序等实施标准化建设，制定完善了医保监管的标准化体系和具体规范。2017年12月西安市社保中心服务业标准化试点顺利通过国家验收。

打造共建共治格局

医疗事业关乎全民健康与社会发展，但该领域工作涉及范围广、潜在风险多、专业性强，当下，在理顺医保患三者关系、转变医保监管方式与提升医疗服务质量方面还有很多挑战。比如：医保支付方式的改革与选择、专业监管团队的建设与培育、医保治理能力的完善与提升等。因此，着眼于健康中国战略建设，医保监管责任和使命依然艰巨，需要在实践中不断探索。

打造医保共建共治共享的治理格局。医保监管体制的深化需要转换思路，着力构建政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的治理体制，提高治理社会化、法治化、智能化、专业化水平。政府、社会组织、公众等多元治理主体共同打造医保服务平台，共建共治共享医保服务。例如，通过购买服务不断提升医保制度的运行质量和管理服务水平；在国家基本政策框架下，汇聚公众智慧，在经办服务、监督管理等方面采取广泛参与、共商共治的措施，不断提升治理水平和能力。

完善医保支付方式。稳妥推进支付方式改革，加强基金预算管理，增加单病种付费病种数量，探索按人头、按床日等多种付费方式。同时，将预算与定额弹性结算相结合，动态调整定额结算标准，按照定点医院治疗常见多发病的平均费用，结合医保基金的承担能力测算出支付定额，对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、病人病情复杂（合并其他疾病或并发症等）导致医疗费超定额的情况，实行超支按比例分担、低于定额适当奖励的弹性结算方式。通过建立风险共担、奖惩并举的机制，提升医保基金使用效率，促进定点医疗机构正常发展。

深入挖掘医保大数据价值。继续完善智能监控功能作用，医保审核前置到医疗机构端，将违规医疗服务行为遏制在发生前。同时建立基于医保大数据分析的精准监管模式，西安综合柜员制系统二期工程主要是针对医保决策分析系统的开发，通过对医保海量数据的分析、挖掘和利用，服务于医保精准监管。借鉴其他地方在医疗行为分析、诊疗方案分析等方面的大数据分析手段，提升对欺诈骗保的识别能力，提升监管能力和监管效率。