对“独立血透中心纳入医保协议管理”的思考

文／吴宏洛 王克益 郑庆华

社会办独立血透中心的紧迫性

新世纪以来，全球慢性肾脏疾病的发病率已达10%，在我国为10%—13%，其中终末期肾病（ESRD）患者大约在200万人—300万人之间，且呈爆发性增长态势。对于许多ESRD患者，透析是维持生命的有效途径。通常每周做2—5次透析治疗，每年人均不少于120次，能基本保证患者的生存质量。若按全国300万ESRD患者的透析需求匡算，至少需要1.5万家血液透析中心，但目前我国有血透中心4000余家，基本属于公立综合性医院的血液透析中心，且主要集中在城市公立二级以上医院，能够接受服务的患者仅为44.7万人左右，占应治疗患者总量的14.9%。全国尚有600多个县未建血液透析中心，透析服务资源严重不足且分布不均衡。

发达国家透析治疗服务的做法和经验是建立两种类别的透析体系：一类是隶属医院科室，主要满足急症、危症、住院患者，治疗和护理的重点是“急重病患”；另一类是独立血透中心，主要接收长期透析患者，其特点是方便病人就近透析，协助病患进行心理康复和生活技能培训，提升患者生命质量。独立血透中心多设立于社区和公共场所内，采用连锁集团化管理方式。英国、法国、加拿大、澳大利亚、日本等国早在上世纪80年代初就普遍建立了独立血透中心。这些先行国家的经验表明，社区独立血透中心有利于患者就近获取高效便捷的透析服务，减轻患者及家庭的经济负担，增强血透服务的供给能力，较充分地满足了晚期慢性肾病患者，特别是老年人和行动不便者的透析需求，节约了医疗资源并有效控制了治疗费用。

研究发现，由于治疗费用较高，病人的透析率与医保支付水平呈正相关性。一旦提高医保支付水平，透析需求将迅速增长。2012年，我国将终末期肾病纳入大病医保报销范围，住院报销比例提升至70%，2014年又将报销比例提升至90%，极大地缓解了广大尿毒症患者沉重的治疗负担，同时需要透析的患者大幅度增加，为社会办独立血透中心提供了发展机遇。近年，山西、湖北、山东、河北、福建等省相继出台了关于独立设置血透中心的试点文件，促成了社会办独立血透中心的出现。但从《2016年民营独立血透中心行业报告》可知，到2016年允许试点的独立或连锁血透机构仅有20家左右，占全部血透中心的0.4%。总体而言，我国发展独立血液透析中心仍存在一定的政策壁垒，主要有两个方面的原因：一是国家在宏观层面尚未全面放开自营血液透析中心的限制；二是我国的医疗保险制度是以县级统筹建立起来的，医疗服务市场是不完全市场，企业化的血液透析中心和属地化医保管理部门在管理制度衔接上存在一定的政策难点，需要深化医疗卫生体制改革加以完善。

独立血透中心纳入医保的定价与支付标准

独立血液透析中心是全球成熟的运营模式，既能够较好地为患者提供更便捷的服务，同时也是实现分级诊疗、满足患者透析治疗可及性的重要步骤。但在我国多地试点运营过程中，仍然遭遇政策壁垒，其中最主要的问题是国家及地方层面均未出台针对独立血透中心这类新型医疗机构的收费标准和医保支付标准。由于独立血透中心在实际运营中成本高于公立医院，在试点阶段可考虑针对独立血透中心的收费和医保支付标准作两种方案选择。

方案一：由医保部门制定收费价格并制定支付标准。

对于收费价格，一是建立独立血透中心价格收费标准，采用分级定价或统一定价两种方式；二是考虑成本、规模和服务等因素，制定城市和县级不同的收费价格标准，也可不考虑成本因素，统一制定价格标准。对于医保支付标准，为推动分级诊疗政策落地，鼓励独立血透中心承担更多的基层诊疗量，应允许独立血透中心采用区别于区域内公立医院的报销比例，按照患者参保类型给予分级分类报销。

方案二：放开收费价格，只制定医保支付标准。

一方面，依据《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（发改价格[2014]503号）的规定，由独立血透中心自行制定血透收费价格。另一方面，由于各地医保基金运行情况不同，允许独立血透中心在自行定价基础上，医保部门参照公立医院的报销比例进行报销。

社会办独立血透中心需要多方助力

从国际经验看，由于费用巨大，各国的透析费用主要由医保承担。即便是医疗保险高度商业化的美国，透析费用也由政府兜底。在美国的医疗保险体系（Medicare）中，仅有ESRD患者可以不受年龄和收入限制。借鉴各国经验，笔者提出以下思考和建议：

加强对市场化透析服务的引导和管理。透析治疗是一种价格昂贵的维持性治疗，将独立血透中心纳入医保定点协议管理，可借鉴的国际经验包括：政府或政府委托经办机构负责透析医疗保障；支付方式由后付制转向预付制；通过质量控制政策提高透析质量和患者的生存质量，强调费尽其用。具体到我国，可在以下几个方面加强管理：

一是在医保支付方面，门诊支付方式应从按服务项目付费为主逐步转向总额预付制与按病种统一付费，以实现成本和质量的双控制。对独立血透中心的医保支付应通过历史成本数据测算基本费率，依照患者病情、透析机构容量以及质量因素确定应付费用总额，特殊项目可以按服务项目付费方式进行额外补偿。针对困难群体，允许支付额度在医保支付标准基础上适当增加，以避免因病致贫。

二是在医保报销方面，推行医保支付同一受益标准，逐步提高城乡居民医保患者的透析报销额度，待条件成熟后逐步过渡到与职工医保同一受益标准。建议根据不同地区、不同收入水平制定透析患者的医保报销比例。鼓励利用基本医疗保险基金购买大病保险，把基本医疗保险与商业保险结合起来，对ESRD等大病患者发生的高额医疗费用，给予更大范围和更高比例的报销。推广打包付费制，定额包干，多不退，少不补，这样，独立血透机构为了获取最大收益，会通过购买质优价廉药，更多采用常规项目检查，而非高、精、尖项目检查，有利于最大化节约医保资金。

三是在透析服务分类管理方面，可考虑按两种类型建立管理体系。一类是医院式，主要满足急症、危症、住院患者，治疗护理重点在于“急重”。另一类为社区式，鼓励和支持独立血透中心在城乡社区开设方便患者就近透析的治疗室，主要接收长期慢性患者，治疗护理重点在于提升患者生活质量延长生存期，控制并发症。在执行国家颁发的独立血透中心设置标准，并纳入医保协议管理系统的前提下，允许企业化独立血透中心按照市场竞争原则自主定价，合理确定透析服务项目、服务定价和支付包内容，但必须有严格的质量控制和行业监督措施，严防包外项目过度提供，影响治疗质量。

四是在医保支付监控透析质量方面，应对市场化透析机构的透析质量进行严格规范和控制，辅以财政奖惩措施。可借鉴美国经验，为避免打包制度导致减员缩支、以护代医、恶意降低透析质量等问题，医保部门可根据透析机构质量控制指标不及程度削减支付比例。或者以医保支付手段建立患者自我教育和激励机制，主要通过发放补贴措施来实现。可借鉴澳大利亚、新西兰和香港地区的经验，所有在社区透析的患者必须接受合规透析宣教，守约者将获得一定比例的透析费用奖励补贴。

五是在引导患者选择合理治疗方案方面，医保可以通过支付杠杆引导患者在社区就近治疗。ESRD的疾病性质决定了只有常年维持性透析治疗，患者的生存期才有所保证。这对于患者、患者家庭和医保基金来说，都是沉重的负担。应通过分级诊疗的医保政策，引导和鼓励ESRD患者就近治疗，减轻患者及其家庭直接和间接的经济负担。

加强对独立血透中心运营的监督与管理。血液透析过程使用的各种医用耗材，有些被禁止重复使用，有些是和一名患者“对号”允许多次重复使用，耗材可操作的空间比较大。譬如，常规的透析器和管路，按规定只能一次性使用的可能被重复使用，规定使用5次的可能被使用10次，这意味着透析机构在降低耗材成本的同时，增加了利润，但病人的医疗风险却同比增大了。此外，患者在接受透析时，要使用一些纠正贫血、低血蛋白症的药物，包括其他辅助性用药。辅助性药品和透析过程中的监护服务，属于收费性项目，收费环节越多，乱收费的机会也越大，因此，必须从每一个环节制度化地加强对独立血透中心运营的监督与管理。

首先，必须建立起整体行业的规范体系。透析技术的发展是医疗护理技术和设备科学管理、设备生产企业以及相关透析产品生产企业技术促进共同发展的结果。独立血透中心的建立，必须依照国际标准和质量要求，建立科学的整体规范发展体系。

其次，必须建立质量管理体系。严格按照国际标准，制订血透中心国际化质量评审标准以及血液透析诊疗指引，加强对独立血透中心的规范化管理，保证透析中心服务质量不受地区及规模影响。严格控制透析感染，树立透析用液系统卫生链概念，注重每个卫生环节的保养和微生物控制，采用规范化的定期消毒保养，确保患者透析安全及透析质量。

最后，加强相关部门协作，提高透析服务监管水平。医保、卫健等相关部门应建立部门联动机制，加强对话。医保管理部门在协议管理中，可根据透析机构质量控制指标不及程度扣减支付比例。医疗管理部门应建立严格的监管制度，定期对所属透析机构进行质量监督检查等。