关于健康扶贫的政策建议

■文／黄国武

2016年15个部委联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，不仅把健康扶贫提升到国家战略高度，并且有针对性地提出了重点任务，为健康扶贫的全面开展提供了指南。

健康扶贫的早期尝试

从国内外研究及实践来看，因病致贫主要有两个作用路径：一个是疾病费用导致的支出型贫困，即疾病尤其是重大疾病产生的医疗费用超出中低收入者承受能力，从而陷入贫困。国际上一般把医疗累积支出超过了家庭消费中非食品支出的40%界定为灾难性医疗支出，如果超过50%将会导致赤贫的后果，即陷入贫困。另一个是疾病导致的收入型贫困，即家庭成员尤其是主要劳动力因为疾病或者健康不佳导致家庭收入减少而陷入贫困。并且疾病和贫困形成双重互动关系，使家庭或个人陷入贫困的恶性循环，代际传递，难以脱贫。

健康扶贫从广义上来讲是指提升贫困地区及贫困人口医疗保障和健康水平的一系列政策和措施的统称。从内容上看，健康扶贫一般包括以下3个方面：提升贫困地区医疗服务水平和能力，使医疗卫生服务可及可得；完善医疗保障体系尤其是大病保障，使医疗费用可负担可承受；提高贫困户及其家庭的健康知识和素养，使疾病风险可预防可降低。从发展历程来看，健康扶贫与我国的扶贫事业密不可分。在20世纪80年代称卫生扶贫、医疗扶贫等，包括卫生对口支援、医疗下乡等。2002年中国初级卫生保健基金会联合多个部门和单位推出了为期10年的大型公益活动——“中国健康扶贫工程”，虽然名称上都是健康扶贫，但是和目前的健康扶贫存在较大差异。首先，主体上2002年的健康扶贫以中国初级卫生保健基金会和社会组织等为主，现在的健康扶贫以政府部门为主；扶贫范围来看，现在的健康扶贫覆盖范围更广，获益的人群更多，支持力度更大。由此可见健康扶贫具有历史延续性和内容的扩展性。

健康扶贫意义和价值

健康是劳动力恢复和发展的重要保障，是实现人类全面发展的基础，从因病致贫的作用路径也能明显看出，健康扶贫有利于切断疾病和贫困的恶性循环，从而使健康脱贫效果更加可持续，使脆弱群体摆脱“贫病交加”的困境。健康扶贫中的“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”三个一批，是对习近平总书记提出精准扶贫要由“社会保障兜底一批”的具体化和扩展，对贫困户疾病的保障方式更加精准和全面，有利于免除贫困家庭的疾病后顾之忧。

健康扶贫和健康中国战略具有内在一致性，都是长期性任务和工作。健康扶贫不仅是脱贫攻坚决胜阶段的重要任务，也是2020年全面建成了小康社会后仍然需要持续奋斗的事业。因为疾病是一种风险，随着经济、社会、人口结构的变化，疾病风险的表现形式有所不同，如疾病谱从传染性疾病向慢性病转变。新的疾病、重大疾病如果发生在脆弱家庭，将使其陷入困境。因此健康扶贫应该从更长期的角度来构建保障体系，尤其向偏远地区、经济落后地区和少数民族地区倾斜，补齐健康中国战略的短板，进而实现健康的实质公平。

健康扶贫的有利条件

医保局成立为健康扶贫提供了组织保障。根据第十三届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案，组建中华人民共和国国家医疗保障局，作为国务院直属机构。在职能方面，不仅实现了横向基本医疗保险的整合，如将城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行了部门之间职能的合并，同时也实现多层次医疗保障的整合，如将民政部医疗救助职能并入医保局。国家医保局成立及职能的明确有利于解决长期以来“三医联而不动”困境，医疗救助和基本医保同属一个部门也有利于为健康扶贫提供更加充分的信息，实现对贫困户及其家庭更全面的保障，并增强医保主体制度的保障水平，这与国际上通过一个主体制度充分化解人民的大病风险，防止因病致贫具有内在的一致性。

各类社会资源为健康扶贫提供了多元的经济支持。在政府的主导和支持下，社会各种资源纷纷参与健康扶贫，除了长期以来对民族地区和西部地区的医疗卫生对口帮扶外，也逐渐形成了省内及跨省健康帮扶的稳定机制，尤其是各地的三级公立医院基本形成了一对多的帮扶格局，促进贫困地区医疗服务水平的提升。各种慈善组织、红十字会对贫困地区提供了针对性医疗帮助，部分商业保险也在贫困地区提供非营利性的重特大疾病保险，进一步分散疾病风险；各类社会资源的进入为健康扶贫提供了经济支持。

“互联网+”的应用为健康扶贫提供了技术支持。“互联网+”进入健康扶贫，有利于提高健康扶贫运行效率和服务的可及性。如远程会诊，移动应用（APP）等新型诊疗方式使贫困偏远地区在县域内也能享受到大城市医院的诊断和医疗服务，提高了贫困地区对优质医疗服务的可获得性。同时通过大数据、云计算等现代技术，全面系统地收集和记录贫困家庭的健康数据，为其提供全生命周期、连续性的医疗服务奠定了基础，并使医疗服务更精准和高效。

难点及重点问题

健康扶贫长效机制尚未形成。随着国家对健康扶贫的重视，为了提高对贫困家庭的医疗保障水平，防止因病返贫，地方政府高度重视，并提供了多项政策支持，除了基本医疗保险、大病保险及医疗救助外还有多种补充保障、卫生扶贫基金和慈善救助等。虽然通过一系列的制度能够提供比较充分的保障，但是这些制度缺乏稳定、可持续的筹资机制，且政策的暂时性与健康保障的长期性之间存在矛盾，当2020年脱贫攻坚任务完成后，这些问题将显现。因此在建设小康社会的决胜阶段需要思考并推动健康扶贫政策的制度化，以及探索可持续发展的路径。

深度贫困地区健康扶贫形势仍然严峻。随着基本医疗保险的全覆盖、保障水平的持续提升、个人自付比的下降，以及国家对深度贫困地区的支持和农村居民收入持续提高，人民的医疗卫生需求呈现更快的增长趋势。如2012年—2016年西藏医疗机构的诊疗人次增长了37.72%，远超过同时期全国15.15%增长率。但深度贫困地区由于经济水平和发展前景等原因，医疗卫生人才引入难，并不断流失，使人均医疗卫生资源不足。如四川凉山州喜德县每千人执业（助理）医师仅为0.76人，仅能达到四川省平均水平的三分之一左右，供需失衡加剧，且短时间难以扭转。

贫困边缘群体的悬崖效应显现。政府的高标准扶贫，优惠政策和相关的福利与贫困家庭挂钩，并集中于这个群体，从而导致贫困户与贫困边缘群体形成福利悬崖。根据健康扶贫的要求，贫困家庭的县域内实际支付比要低于10%，深度贫困地区进一步把贫困户个人医疗费用自付比例下降到5%，甚至微支付或零支付。而非贫困户只能获得基本医疗保险，实际个人支付在40%左右，两者的福利差距扩大，断崖效应明显，将削弱贫困户及贫困边缘群体脱贫的内生动力，有陷入贫困陷阱的风险。

完善健康扶贫的建议

使部分临时性政策制度化，建立健康扶贫长效机制。首先，从顶层设计上，整合零散性和暂时性的政策，形成“基本医保+医疗救助+补充保险”三位一体的大病保障体系。其次，建立可持续的筹资机制，确定各方责任和义务，优化筹资结构，明确中央和地方，个人、政府和企业的责任及筹资比例，实现多元参与共建共享。再次，建立部门之间的协同机制，从健康扶贫指导意见看涉及的部门有15个，建立定期协商联动会议制度，使各部门的努力形成改革的合力，从而最大限度发挥资源整合效率。

加大贫困地区人才倾斜，加强本土人才的培养。医疗卫生资源不充分，尤其是优质资源不足是贫困地区面临的最大难题。加大人才流入、减少人才流失是有效的路径。首先加大对偏远地区人才引进的经费及配套保障措施投入，如住房、教育等。依据海拔高度及偏远程度提高工资待遇。建立贫困地区卫计人员连续服务专项奖励机制，如可以对连续工作满30年一线医务人员，退休时一次性发放奖励金。适当放宽深度贫困地区、少数民族地区专业技术人员执业资格考试政策，降低分数线等特殊政策，推进本土医疗卫生服务人才的培养，增加本地学生、少数民族学生比例等，从实际来看，本土医生能有效降低贫困地区卫生人才流失率。

疾病治疗向疾病预防发展，推动基层群众健康自治。在提高治疗水平的同时，促进疾病治疗向健康促进发展。国际研究表明健康影响因素中生活习惯占比高于医疗服务，贫困地区健康扶贫除了进一步提高医疗服务水平外，还需要通过健康教育和健康促进，改变长期以来形成的不健康的生产、生活习惯，从而达到事半功倍的效果。尤其可以借鉴我国爱国卫生活动的经验，调动基层群众参与到健康促进中来，如除了村医外，每个村根据规模大小选取几名有培养潜力的健康促进员，对其进行培训和教育，使其掌握基本医疗卫生、健康和急救的相关知识，并进行健康宣传，促进偏远地区人们健康素养的提高。

建立收入和医疗支出的风险预警机制，变福利断崖效应为斜坡效应。一方面可以建立针对贫困边缘群体和低收入群体的预警机制，即建立家庭收入或家庭非食品支出和医疗费用支出之间的警戒线，如50%，一旦超过警戒线即启动相应的医疗救助制度进行保障，防止边缘群体因病致贫；另一方面缩小贫困户和贫困边缘户之间的保障水平差异，减少悬崖效应。■