医保与定点医院的选择

当前，我国公立医疗机构提供了八成以上的基本医疗服务，此类机构的经营目的为保证基本医疗服务可及与公平。国际经验则显示，发达国家的医疗服务提供主体有两类：一是民营非营利机构为主，如美国；二是公立机构为主，如加拿大。原因在于，医疗服务虽是个人消费品，但与一般个人消费品相比，医疗服务有其特殊之处：国家需要保证医疗服务的可及，以确保社会民众享有宪法赋予个体的基本生命与健康权利。因此，医疗服务体系，尤其是基本医疗服务体系的首要目标是可及与公平。

值得注意的是，对于医疗机构而言，实现服务生产、提供的可及与公平和实现机构利润最大化目标之间，会存在重大冲突。这意味着如果追求利润最大化，就很难真正做到服务可及与公平。这也是为什么世界各国的医疗服务体系，其主体肯定是非营利医疗服务体系，这样才能保证人群中医疗服务的可及与公平。

然而，机构生产目的的非营利性，主要体现在产品的价格相对较低、产品的分配考虑公平等方面，并不能保证其服务的高质量，以及产品的低费用。（1）医疗服务的效果。这主要体现在对健康的改善，因此医疗服务的质量也应该通过健康改善来衡量。但个体差异与医疗服务本身的不确定性，决定了并不是所有正确的医疗服务都会促进健康。这种效果的不确定性，意味着很难对医院、医生的产品质量进行客观、准确评价。同时，医疗服务市场的信息失灵会加剧这个问题。当需方无法获得准确的产品质量信息，也就无法进行正确的购买选择，并通过理性选择形成对医院、医生的竞争压力，客观上会影响医院对提升质量的激励。（2）医疗服务的费用。长久以来，我国的公立医院一直在扩大规模、促进新技术使用，以追求更多的业务收入，这是典型的收益最大化激励表现。但医院缺乏费用最小化激励，其典型表现则是缺乏成本控制意识。这种现象，在比较不同医院治疗同一病种患者时的次均费用差异上，体现得极其明显。差异越大，潜在的浪费越厉害。事实上，已有研究显示，不同地区的同级别公立医院，治疗同一病种患者的次均费用会相差数倍；同一地区不同公立医院，其次均费用也会有很大差异；即便在同一医院同一科室的不同医生，在治疗同一病种患者的次均费用，也有较大差异。

对于购买者而言，在不明确产品质量信息和成本信息的基础上，只能根据一些影响产品质量和成本的因素或符号进行选择，如品牌、口碑、价格等，这种产品我们也称之为“信誉产品”。公立医院因其良好的声誉受到患者追捧，很大程度上是因为患者不知道产品准确信息时的选择。如果患者能够知道不同医院的产品质量和成本信息，则可能会抛弃原来的选择依据，通过比较产品的质量和成本，进行合理选择，而非盲目追捧公立医院产品。

医疗保险管理部门作为患者的代表，具有很强的垄断力和信息收集能力，有能力获得医院、医生的产品信息，包括质量和成本。理论上，医疗保险管理部门完全可以根据医疗机构历年服务的质量、费用信息，决定是否与医院签约购买其全部或特定类型服务，以及改变对这些医院服务的支付价格等等。

邓小平同志指出：不管白猫黑猫，抓住耗子的就是好猫，其核心是以结果为中心进行选择与决策。这也成为改革初期公共政策选择的主要依据之一。在新时代，又赋予其关注结果的同时，兼顾生产过程合理性的新意义。医保在选择定点医院时，也同样适用于该理论：以医疗服务的质量和效果为主要依据，衡量并确定医院的优劣，确定签约医院。如果在定点医院选择中，只考虑医院的市场主导地位、产权性质，而不关注其产品的质量与信息，很可能会造成医保基金使用的低效，影响参保者的权益，这肯定也不是公共政策所追求的目标。■