掌握医保控费的主动权

■文／孟庆木 乔见

山东省淄博市为遏制医疗费用的快速增长，在学习借鉴其他城市先进经验基础上，结合本市实际，2017年起推行以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费制度。

病种分值主要做法

建立科学预算制度。年初，市医保经办机构根据市政府确定的筹资标准，合理编制职工、居民年度收支预算。根据当年基金收入总量，按一定比例提取风险基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，由市、区（县）经办机构分别预算辖区内当年用于普通门诊、门诊慢性病、异地联网结算、零星报销（包括异地非联网费用等）、住院和大病保险费用指标。

合理确定不同医院病种分值。一是科学筛选病种。按“国际疾病分类标准”(ICD－10)、手术编码(ICD－9－CM3)调查统计全市定点医院近三年实际发生的病种，进行分类汇总，筛选出涵盖全市病例数90%以上的5000余种病种。二是合理确定分值。将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非医保病人）进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值。三是动态调整分值单价。病种分值是以不同疾病的医疗费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算。医院通过合理治疗可获得比实际成本相对较多的分配。分值不直接代表费用，只是用来进行加权分配的“权数”，根据住院病人的结构和数量在各医院间的不断变化，动态调整每月分值单价，避免医院抢收或推诿病人的现象。四是确定医院等级系数。由于不同等级医院的诊疗技术不同、物价收费标准不同，存在医疗成本差异。按照各病种在不同等级医院的平均基金比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值，平衡成本差异。五是严格落实县域内就诊病种诊疗政策。三级医疗机构收治县域内病种按照二级综合甲等医院核定分值，督促三级医疗机构将病情较轻患者主动向低级别医疗机构下转，促进分级诊疗形成。

完善多种结算方式。一是建立资金预付机制。年初由社会保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额和当年基金支出预算额，结合信用等级和年度考核情况，按照25%的比例拨付定点医疗机构预付资金，避免定点医疗机构垫支额较大影响正常运营。二是推行定期预结机制。付费方式改革初期，淄博市暂定按季度预结算，待条件成熟后实行按月预结算。住院费用以各医院季度出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当季度分值单价后实行病种分值结算。三是加强年终决算。年终根据当年统筹基金实际收入情况、各门类项目费用实际垫支情况、各医院全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊材料的使用情况等，并结合协议履行情况，与各定点医院进行结算。其中，住院病种分值结算时，分值结算支出额大于医院应垫支额时，按不大于实际垫付额的105%拨付医院。

健全评估考核体系。一是建立专家评估机制。对于因病情危重、治疗复杂、长期住院或使用特殊材料等导致住院费用较高、按分值结算差额较大的特殊病例，每季度结算前由定点医疗机构提出申请，市医保处和区县分头组织医院代表和专家共同审议，确定合理分值。二是建立信息化审核机制。病种分值需要解决虚增住院人数和分解住院问题，通过腕带标识查挂床住院、智能监控查处分解住院。三是建立医疗机构绩效考核机制与实行医疗机构互审机制。为加强对定点医疗机构的监管，定期抽取病历组织各定点医疗机构进行互审。出台了《定点医疗机构考核办法》，将服务质量、费用控制、群众满意度等多项指标列入考核范围，结合平时和年终的考核情况，年终时一并计算分值，与定点医疗机构的实际收益挂钩，促使医疗机构主动加强管理，提高服务水平。

主要成效和存在的问题

付费方式改革实施以来，医疗机构主动控费意识明显增强，垫支压力从根本上解除；医疗费用增长幅度明显放缓，医保待遇得到有效保障，过度医疗现象得到遏制；基金整体运行平稳有序，实现了收支平衡、略有结余的目标。

一是实行基金预拨与预结，缓解了医疗机构垫支压力。每年初，及时做好基金预算并预拨医疗机构一个季度的运行费用，同时，每季度按时预结算医疗机构垫支费用。年初预拨与定期预结，是年底总额控费决算方式的必要补充，保证了医疗机构正常开展诊疗业务，避免了垫付压力与年底决算的矛盾。

二是激发医疗机构主动控费意识，医疗行为更趋于规范。实行付费方式改革，激发了医疗机构自我管理的竞争意识，增强了内部管理的主动性，使其在不断优化医疗服务基础上达到节约医疗成本、控制不合理医疗支出的目标。职工住院次均费用下降11.6%，居民次均费用下降2.6%。

三是保障医疗保险平稳运营，基金风险得到有效控制。付费方式改革后，将不再出现基金亏空现象，确保了医保基金的安全、可持续运行。实现了收支平衡、略有结余目标。

四是建立医疗机构谈判机制，医保管理趋于主动宏观。针对尿毒症患者血液透析门诊费用、精神类疾病住院费用，由医保经办机构与医疗机构进行项目谈判，确立了血液透析按定额结算、精神类按床日付费方式。同时，肿瘤病种付费方式由单一后付费转为预付和后付制相结合，实现了医保经办管理由被动结算向主动管控的转变。

五是合理发挥医疗专业优势，增强医保评价权威性。实行医疗机构互审、专家评估等制度，对疑似违规或费用较高（3倍以上）或其他抽检病例，由医保经办机构组织医疗专家互相评审、互相监督，通过医疗专家评估认定违规行为、违规费用，充分发挥了医疗专家的权威性，使医疗违规的处罚决定更具说服力。

通过一年多运行，我们也看到制度运行过程中遇到了一些问题和挑战。

疾病分值制度改革需要有一个逐步完善的过程。淄博市实施病种分值以人社系统前三年数据为基础，确定每个疾病具体分值和不同医院等级系数。实施一年来，出现了资金向大医院集中趋势，与分级诊疗导向相悖。2018年后，淄博市依据上年度医疗费用数据适时调整每个疾病分值和等级系数，保护了低级别医院积极性。

疾病编码标准不统一影响工作整体推进。目前淄博市医院虽然采用国际疾病通用编码，但不同的医院使用疾病编码版本存在很大差异，导致医院上传病种编码与医保系统编码不统一，无法确定医院上传疾病病种分值，导致很多疾病按照无分值病种对应确定分值。

出现降低住院标准、分解住院等违规现象。某些医疗机构为争取更大利益，获得更多分值，出现了分解住院、降低住院标准以及诊断升级、高套分值违规现象，甚至部分医院通过提高患者使用自费项目的比例，增加患者负担获取分值的违规问题。

工作体会和几点思考

增进理解认同，争取多方共同支持。付费方式改革在全国的探索力度不一，暂时还没有统一的指导性制度。同时，医疗机构习惯老结算方式，对实行复合式付费存在种种顾虑。为平衡医、保、患三方利益，淄博市多次邀请专家论证、组织不同级别医院讨论、征求各部门意见、提请政府决策，最终形成了现行的付费方式政策体系。整个政策的酝酿，经过了多次反馈修订，医院代表和有关专家全程参与，做到了信息公开、论证全面，提高了决策科学性。同时，政策出台后，加大了培训宣传力度，培训场次达30余次，培训人员达5000余人次，最大程度使各方了解支持付费改革。

健全监管配套措施，积极规范医疗行为。实行付费方式改革，控制医疗费用不合理增长，一定程度上影响了医疗机构的经济利益，部分医疗机构会出现低标准住院、诊断升级、分解住院、住院费用前置等行为。为保障患者的医疗权益，促进医疗资源的合理使用，必须建立长效性、可持续、多层次的配套监管体系，加强协议管理，加大稽查力度，完善有奖举报制度，切实发挥社会监督作用。

注重完善细节，推进经办服务建设。制度运行中，面临诸多新问题，需要及时发现，及时总结解决。如信息系统建设方面，需结合具体业务需求、统收统支和结算对象的改变，开发完善相应程序；基层经办建设方面，付费方式改革使医保经办被动结算变为主动管控，大量工作集中于审核结算、实时监控、数据分析、现场稽查、医疗互审、专家评估等管理环节，工作量大幅增加，需要增强基层经办力量。

发挥医保部门在医药卫生体制改革进程中的基础性作用。医疗卫生体制改革与医疗保险发展密切相关，医保主管部门应主动、及早推动相关改革。联合卫生部门积极推进疾病编码的统一工作，为病种分值办法全面实施打基础。

加大医疗保险违规违法成本。将医疗机构负责人、医务人员、参保人违法违规行为列入个人诚信档案，与以后个人任职、晋升以及相关权益挂钩，形成不敢违、不能违、不想违的良好局面。■