刘志龙临证运用柴胡类方经验及验案举隅※

吴小秋

(广东省珠海市中西医结合医院名中医工作室，广东 珠海 519000)

刘志龙教授是岭南地区经方医派的重要人物之一，2012年被广东省政府授予“广东省名中医”称号。刘志龙教授从事中医临床工作20多年，治学严谨，学验俱丰，临床擅长应用经方治疗糖尿病、脑血管疾病及各种疑难杂症。

柴胡类方，指的是以小柴胡汤为代表的一组方剂。《伤寒论》中以柴胡名方的共有6方：即小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。这6个柴胡汤，均以小柴胡汤为基础。因此，刘志龙教授认为了解柴胡类方，必须先从了解小柴胡汤的组方意义开始，才有纲举目张的作用。

小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、甘草、人参、大枣组成。方中柴胡、黄芩味苦清少阳之热，柴胡解经热，黄芩清腑热，这是小柴胡的功效之一。然少阳以疏泄为常，以抑郁为病，用柴胡、黄芩不但能解少阳之热，更能疏解少阳之气郁，这是小柴胡的另一功效。《神农本草经》载柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服，轻身，明目，益精”。说明它可促进六腑的新陈代谢，有消积化食的作用，因而也可推动少阳的枢机而和表调里。柴胡一药而有三用，足见其在本方中的重要作用，故小柴胡汤以柴胡名方。小柴胡汤的病机为血弱气尽，刘志龙教授由此认为小柴胡汤是扶正祛邪之剂，气血不足皆可应用。此外，少阳也包含手少阳三焦经，三焦经为元气、水谷、水液的通道，亦可推知柴胡剂应用得当可治全身疾患。笔者随刘志龙教授抄方数年，见其临证善用柴胡剂加减治疗多种疾病，现举例如下，以飨同道。

1 小柴胡汤

1.1 临床运用 刘志龙教授认为小柴胡汤治疗邪在半表半里的少阳病证，其方外可解表，内可攻里，方中半夏、生姜都是辛温之品，能开能降，善于和胃治呕，又能外疏风寒，内消痰饮。因少阳胆病，以喜呕为多见，故以二药治呕健胃。人参、甘草、大枣属甘温之品，扶正祛邪，以助柴芩之治，更能预先实脾，以杜少阳之传，有治未病之深意。由此可见，小柴胡汤7味药物以和解少阳之邪为主，又旁治脾胃、和中扶正为辅。清解邪热，而又培护正气，不通过汗、吐、下的方法，而达到祛邪的目的，故称之为和解之法。

1.2 验案举例 患者，女，35岁，2017年1月27日初诊。主诉：咳嗽反复发作2个月。患者2个月前出现外感，经治疗后外感症状消失遗留咳嗽。多处求医，服药未见寸效。经人介绍前来就诊。刻下症：咳嗽伴咽干，咽痒，觉咽部有痰难于咯出，晨起流清涕，正值经期第4天，大便偏干，小便正常，舌淡苔黄腻，脉弦。诊断：咳嗽。处方：桑叶15 g，苦杏仁15 g，北沙参15 g，浙贝母15 g，栀子10 g，雪梨干20 g，淡豆豉10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，白芍15 g，蝉蜕15 g，7剂。水煎服，每日1剂。2017年2月3日复诊：服药后咳嗽明显减轻。现夜间偶有咳嗽伴口干，舌淡、苔薄白、根部黄干，脉弦。上方去浙贝母、法半夏、炙甘草、白芍，加乌梅15 g，生甘草5 g，麦冬10 g，7剂善后。

按语：久咳之人多为气机不调，或因痰湿阻滞或为外感余邪未尽影响气机升降。本案患者干咳，见咽痒、鼻流清涕，仍有外邪未尽，以桑杏汤润肺祛邪，同时小柴胡汤可调畅三焦，恢复气机升降，又可扶正祛邪，二者合用使顽疾得除。此外，刘志龙教授对于咳嗽伴有咽痒者多喜用祛风之品，如蝉蜕、防风、荆芥等，同时加入酸敛之乌梅、白芍等，可宣收合用，恢复肺之宣降，则咳嗽可自除。

2 大柴胡汤

2.1 临床运用 大柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、枳实、芍药、大黄组成，此即小柴胡汤去人参之补、甘草之缓，加枳实治心下坚、芍药治腹满痛、大黄清热兼攻里，治小柴胡汤证而里实心下坚、腹满痛者。故不用人参、甘草之补，而加大黄、枳实、芍药之泻，解少阳、阳明之邪。刘志龙教授临床常用其治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎以及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者，每可取效。

2.2 验案举例 患者，男，32岁。体型中等。突发腹痛及尿路刺激征，B超显示右输尿管上段结石。刻下症：大小便可，腹诊有抵抗，舌润苔黄，脉弦。方用大柴胡汤化裁。处方：柴胡20 g，半夏10 g，制大黄10 g，枳实30 g，白芍60 g，炙甘草20 g。用药3剂后小便排出结石，腹痛以及尿路刺激征等消失。

按语：此案是回忆性医案。据刘志龙教授回忆，当时见患者腹痛难忍，问其原因，患者说乃肾结石所致，已反复发作数次，虽然已用西药亦未能彻底控制，求诊于刘志龙教授。刘志龙教授触诊发现患者腹部有抵抗，脉弦，想起《金匮要略·腹满塞疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”本想用大柴胡汤先止痛再后议排石，未曾想药后不但痛止，而且结石亦随之排出，此后他常用此方治疗结石症患者而获良效。

3 柴胡加芒硝汤

3.1 临床运用 柴胡加芒硝汤由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣、芒硝组成，此即小柴胡汤加除热通便的芒硝，故治小柴胡汤证里有热而大便难者。刘志龙教授认为柴胡加芒硝汤证病情较小柴胡汤证重，为中气虚弱、阳明已经成实而尚未全实者。

按语：小儿乃肝旺之体，故而刘志龙教授常用柴胡类方治疗小儿常见病、多发病，如此案。患儿发热反复，类似小柴胡汤的“休作有时”，加之大便2 d未解，故而用柴胡加芒硝汤清热通便。此外，患儿有鼻塞、流清鼻涕、咳嗽、痰音重等表证，因此合用麻杏石甘汤加鱼腥草清内攘外。后回访1剂便通热退，3剂后诸症痊愈。

4 柴胡加龙骨牡蛎汤

4.1 临床运用 柴胡加龙骨牡蛎汤由柴胡、人参、黄芩、生姜、半夏、大枣、桂枝、茯苓、大黄、铅丹、龙骨、牡蛎组成。此乃小柴胡汤去甘草，而加治气冲的桂枝，利尿的茯苓，泻下的大黄，和镇静安神的龙骨、牡蛎、铅丹，故治小柴胡汤证气冲心悸、二便不利而烦惊不安者。铅丹有毒，临床亦难得，刘志龙教授一般用炙甘草代替，他认为这样柴胡加龙骨牡蛎汤就可以分割为小柴胡汤加桂甘龙牡汤加茯苓、大黄。小柴胡汤和解少阳，桂甘龙牡汤镇惊安神，茯苓去湿，大黄清热。他强调临床运用亦可依据分割处方的方式临证用方。

4.2 验案举例 患者，女，50岁， 2016年2月5日初诊。患者因“心烦不能入睡半年”就诊。患者去年9月出现心烦、不能入睡，有时彻夜不眠，需服用艾司唑仑片方能入睡。刻下症：疲劳感明显，但无法入眠，下午、夜间出现烘热汗出，四肢麻木，大便偏干，舌暗红苔黄厚，脉弦。诊断：失眠。处方：柴胡15 g，党参10 g，黄芩15 g，法半夏10 g，大枣20 g，酒大黄6 g，炙甘草5 g，生牡蛎30 g(先煎)，生龙骨30 g(先煎)，桃仁15 g，红花10 g，枳实10 g，白芍10 g，牛膝15 g，当归10 g。2016年2月16日二诊：患者服上药每晚可睡3 h，余症大致同前。宜守法再进，故前方略作调整。处方：柴胡10 g，党参10 g，黄芩15 g，法半夏10 g，大枣15 g，酒大黄6 g，炙甘草5 g，生牡蛎30 g(先煎)，生龙骨30 g(先煎)，桃仁15 g，红花10 g，枳实15 g，白芍15 g，牛膝20 g，当归10 g。2016年2月23日三诊：现睡眠大致正常，自觉烘热汗出较前增多，余症同前，予知柏地黄汤善后。

按语：本案患者失眠半年余，见心烦、不能入睡、脉弦，治以柴胡加龙牡汤疏肝解烦，镇静安神。另据四肢麻木、舌暗红考虑瘀血为患，因此合用血府逐瘀汤活血通络，方药合拍，故至三诊时患者睡眠已大致正常。此外，刘志龙教授治疗失眠常以柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤、柴芩温胆汤、知柏地黄汤、潜阳丹、黄连阿胶汤、归脾汤等方辨证论治而获佳效。

5 柴胡桂枝汤

5.1 临床运用 柴胡桂枝汤由柴胡、黄芩、党参、姜半夏、炙甘草、生姜、红枣、桂枝、白芍组成。刘志龙教授认为此方可以称为柴胡桂枝各半汤，因为其是由柴胡汤、桂枝汤二方合并而成，并治二方证的合并者，即少阳兼太阳之表不解而发热恶寒、四肢关节烦痛、呕而心下支结者。

5.2 验案举例 患者，男，64岁，2017年2月28日初诊。主诉：耳鸣反复发作8年。患者于2001年因鼻咽癌行放化疗术，2009年突发耳聋伴有耳鸣，经治疗后稍好转。刻下症：听力严重下降，经检测右耳听力88分贝，同时伴有严重耳鸣，嗅觉失灵，鼻腔长期有分泌物，汗多恶寒，夜间易醒，夜尿2～3次，舌淡胖苔黄腻，脉滑。诊断：耳鸣。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，党参片20 g，法半夏15 g，大枣20 g，炙甘草5 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，石菖蒲15 g，7剂。水煎服，每日1剂。

按语：刘志龙教授治疗耳聋、耳鸣常从少阳论治，特别是针对耳聋、耳鸣时间较长者。他认为长时间的耳聋、耳鸣，如果是因肾而起，则患者之前求医时当已痊愈，因为从肾论治耳聋、耳鸣者众，肾开窍以耳。而从少阳论治耳聋、耳鸣者稀，其实耳部为三焦、胆经、小肠经所过之处，从少阳论治并非独出心裁，而是经方运用纯熟而已。该患者除长期耳聋、耳鸣外，还有汗出、恶寒的桂枝汤证，故而本案耳鸣用柴胡桂枝汤治疗。方证相应，当有佳效，果不其然，笔者随访时患者诉仅服1剂，耳鸣即止，大赞神效。

6 柴胡桂枝干姜汤

6.1 临床运用 柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草组成。此即小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、瓜蒌根而成，主治少阳太阴同病者。刘志龙教授认为本方为治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的热是指肝胆郁热，寒是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口臭等热象，又可见肠鸣、便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。

6.2 验案举例 患者，男，27岁，2016年6月10日初诊。患者近来面部痤疮反复发作，多方求医疗效欠佳，甚为苦恼。刻下症：患者面红，油腻，头面部可见散在红色脓包，两颊部可见痘痕，纳可，眠安，二便调，余无明显不适，舌淡胖苔薄黄，脉沉弦。诊断：痤疮。处方：柴胡15 g，肉桂6 g，干姜6 g，黄芩10 g，炙甘草5 g，生牡蛎30 g(先煎)，天花粉15 g，茯苓10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，夏枯草15 g。二诊、三诊以初诊方为基础加减。2016年7月22日四诊：患者面部较前减轻，偶有新发，余症同前。处方：紫苏子30 g，夏枯草30 g，鳖甲30 g，柴胡15 g，金银花30 g，野菊花10 g，蒲公英20 g，紫花地丁30 g，怀牛膝20 g，浙贝母20 g。2016年8月5日五诊：患者面部痤疮无新发，面部原有脓包亦消，患者诉停药后大便不成形，舌脉同前。上方加熟附子10 g(先煎)，干姜10 g善后。

按语：痤疮新发多为热毒，治疗多以清热解毒为法，然痤疮久治不愈者多为寒热错杂，不可一味清热解毒，戕害阳气。对于久治不愈的痤疮，刘志龙教授多以错杂之半夏泻心汤、乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤等寒热并用之方剂。本案患者痤疮伴有面部油腻，且痤疮有脓点，热毒表现明显，同时又见舌淡胖、脉沉等阳气不足之象，故治以柴胡桂枝干姜汤合用桂枝茯苓丸治疗面部痘痕。四诊用五味消毒饮加散结之品，痤疮未新起，患者出现腹泻不适，五诊时上方加干姜、熟附子善后。

7 小结

刘志龙教授临证时崇尚经方，喜用柴胡汤类方，曾通过小柴胡汤的抓证“眼”、辨体质、循经络、悟症状、参表里、识病谱、解构成这7大准则，归纳总结其临床活用经方的思路[1]。刘志龙教授认为小柴胡汤是柴胡类方的基础方剂，若少阳病证兼见阳明病证者用阳明经方药如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤；若少阳病证兼太阳、阳明病证者，即三阳合病者用柴胡加龙骨牡蛎汤；若少阳病证兼太阳病证者，则用柴胡桂枝汤；若少阳病证兼见太阴病证者则用柴胡桂枝干姜汤。可谓是小柴胡汤通过化裁变化可以通治六经，从而柴胡类方成为临床广用之方。

[1]刘志龙，黎崇裕.从小柴胡汤谈经方临床活用的七大准则[J].浙江中医杂志，2016，51(4)：293-295.