以上消化道出血为首发症状的低T3综合征一例并文献复习

1 病例资料

1.1 病史及体格检查 病人男性,87岁,因“3 d内解黑便2次,呕吐咖啡样物1次”,于2015年10月18日收治入院。病人于入院前3 d无明显诱因下出现阵发性腹痛,多为夜间发作,伴黑便1次,呈柏油样,量约100 g。入院前4 h无明显诱因下呕吐咖啡色样胃内容物1次,约200 ml,并解黑便1次,为柏油样,量约200 g,伴意识模糊及出冷汗。病人既往2013年曾有上消化道出血史,当时腹部CT示“胃囊充盈欠佳,胃窦壁较厚;肝脏多发小低密度影”,查肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、CA211升高。有腔隙性脑梗死史,曾不规律服用拜阿司匹林,近半年停用。同时,病人右髋关节置换术后18年,近两年出现外旋外展畸形,右腿活动受限。否认高血压、糖尿病、肝炎、血吸虫病史。家庭状况:由于子女长期旅居国外,老伴半月前住院后生活无人照料。入院查体:意识模糊,对答不能,贫血貌,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。体温37 ℃,心率102次/min,呼吸20次/min,血压125/50 mmHg,体质量指数(BMI)为15.4。甲状腺未及明显肿大,腹软,无肌紧张,肠鸣音活跃,5～7次/min,无压痛反跳痛,未及明显包块,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。

1.2 实验室及辅助检查 血常规:白细胞为13.98×109/L,中性粒细胞为68.4%,红细胞为1.85×1012/L,血红蛋白为57 g/L,红细胞压积为0.167 L/L,血小板为167×109/L;粪便隐血++++;血气分析:pH 7.401,二氧化碳分压(PCO2)为39.6 mmHg,血氧饱和度(SaO2)为99%,HCO3-为24.1 mmol/L,Na+为136.0 mmol/L,K+为4.10 mmol/L,Cl-为103.0 mmol/L;生化检查示谷氨酸氨基转移酶(ALT)为13 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)为19 U/L,白蛋白为23.3 g/L,前白蛋白为75.0 mg/L;尿素氮为7.14 mmol/L,肌酐为61.0 μmol/L;空腹血糖为9.21 mmol/L;血清铁为3.3 μmol/L,不饱和铁结合力为29.2 μmol/L,总铁结合力为32.5 μmol/L;铁蛋白为118 ng/ml;叶酸为16.63 ng/ml,维生素B12为643.00 pg/ml;丙肝抗体阳性;戊肝IgG、IgM抗体阳性;血氨为61 μmol/L;甲状腺功能:血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)为0.86 nmol/L,血清总甲状腺素(T4)为24.80 nmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)为2.81 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)为10.06 pmol/L,促甲状腺激素(TSH)为0.09 mIU/L,抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)、抗甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺素受体抗体均阴性;皮质醇、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素水平未见异常;肿瘤标志物、血尿淀粉酶未见明显异常。入院甲状腺B超:甲状腺回声稍粗,甲状腺双叶多发结节(TI-RIDS 3级);腹部B超:肝回声增粗;肾囊肿75 mm×70 mm;胆、胰、脾未见异常。肺部CT示两肺下叶局部轻度支扩伴渗出;腹部CT示肝硬化,食管下段、十二指肠降段肠壁增厚,胰头部结构欠清。病人入院后因高龄,病情危重且家属拒绝行胃肠镜及进一步的增强CT检查。

临床诊断:(1)上消化道出血；(2)肝硬化；(3)肺部感染；(4)营养不良；(5)低T3综合征。

1.3 治疗及转归 予以禁食、心电监护、血压监护、氧饱和度监护,密切观察生命体征,并输注红细胞纠正贫血、兰索拉唑抑酸护胃、生长抑素+凝血酶止血、甲磺酸加贝酯抑制胰酶分泌、瑞甘保肝、头孢他啶抗感染及加强营养等对症治疗,由于病人入院时意识模糊,临床查甲状腺功能发现FT3降低,FT4降低,但TSH降低,不符合甲状腺功能减退的诊断,考虑病人存在低T3综合症的可能,此病可以继发于饥饿、营养不良、应激、感染、肝脏疾病等危重症情况,故未予甲状腺素补充,而是加强清洁护理、深静脉营养支持、输血纠正贫血、根据营养科医生建议予以日常推荐量30 kcal/(kg·d)肠外营养支持治疗,定期输注人体白蛋白改善低蛋白血症。病人神志逐步转清,一周后病人未再出现活动性出血,复查贫血、营养指标较前好转,炎症指标较前下降,1月后复查血红蛋白为93 g/L,BMI为21.5,白蛋白为31.4 g/L,血清总T3为1.10 nmol/L,总T4为62.30 nmol/L,FT3为4.97pmol/L,FT4为10.46 pmol/L,TSH为0.98 mIU/L,除FT4略低之外,甲状腺功能其余指标均恢复至正常水平。

2 讨论

本例病人为老年男性,以上消化道出血为首发症状就诊,既往不规则服用阿司匹林,但已停服半年以上,不考虑药物引起的急性胃黏膜损伤。病人无消化道溃疡史,虽然否认有肝炎史,但查丙肝抗体阳性及戊肝IgG、IgM抗体阳性,CT提示肝硬化,考虑肝炎后肝硬化所致胃黏膜病变或胃底食道静脉曲张,因病人无肝酶升高,无三系降低,经抑酸、止血治疗,出血症状即明显改善,更倾向于胃黏膜病变所致,不能排除胃肠道肿瘤,但由于病人家属拒绝胃肠镜检查,所以给确诊出血原因带来困难。病人出现重症贫血,表明有长期、慢性失血。入院时病人全身营养情况极差,BMI仅为15.4,白蛋白为23.3 g/L,根据营养风险筛查2002(NRS2002)评分表,评分为5分(>3分说明有营养风险),为中重度营养不良。病人表现淡漠,意识模糊,甲状腺功能测定发现游离T3降低,游离T4降低,TSH降低,而甲状腺功能减退应是TSH升高,病人既往无甲状腺疾病,结合病史要考虑低T3综合症,低T3综合症本身缺乏特异性的临床表现,它往往掩盖于危重症或其他疾病而不被发现,主要依靠实验室检查。由于该病人平时生活缺乏照顾,长期饥饿所致营养不良,加上慢性失血、贫血及肝脏疾病,而诱发了低T3综合征的发生。

低T3综合征属非甲状腺疾病综合征(nonthyroidal illness syndrome,NTIS),主要表现为血清总T3和游离T3水平降低,TSH正常或降低,总T4及游离T4正常或降低,而临床上无甲状腺功能减退症的症状和体征。为进一步明确诊断,需与原发性甲状腺功能减退症和继发性甲状腺功能减退症进行鉴别。原发性甲状腺功能减退表现为T3、T4水平均降低,TSH明显增高。继发性甲减为垂体病变引起,表现为T3、T4及TSH水平均降低,但继发性甲减往往伴发其他垂体内分泌细胞受损,往往可见血清促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、皮质醇及促肾上腺皮质激素(ACTH)水平的减少,而该病人血皮质醇和ACTH水平均正常,无垂体疾病相关表现,诊断低T3综合征可能性大,其后治疗全身情况改善后甲状腺激素水平基本恢复正常,则进一步证实低T3综合征诊断。20世纪70年代Reichlin等[1]首次报道了危重病人血清甲状腺激素浓度的变化。其中,住院病人中老年病人的低T3综合征发生率较高[2]。有文献报道60%～70%危重症病人有甲状腺激素异常,并与病人的预后密切相关,单纯血清中T3水平降低仅代表低T3综合征的轻度状态,T3越低预后越差,如发生低T3、低T4综合征则提示病情危重。

对于低T3综合征是否需要甲状腺素替代治疗一直存在争议,未有定论。大部分学者认为低T3综合征是机体的一种保护性机制,其目的是为了降低能量和蛋白质的消耗,可以降低疾病代谢需要,不需要甲状腺素替代治疗[3-5],甚至治疗可能对病人不利[6]。而DeGroot等[7]学者认为,甲状腺激素治疗可以降低病人的死亡率,补充小剂量的甲状腺素有一定的疗效。在饥饿状态或ICU危重症病人的急性期,病人T3水平下降可能是由于机体为减少能量消耗所产生的适应性改变,此时补充甲状腺激素有害无益[8]。而对于处于慢性期的病人,甲状腺激素的产生或释放减少,类似于中枢性甲状腺功能减退,有研究表明小剂量地补充甲状腺素对这部分病人可能有一定疗效,尤其是对心脏疾病,如心脏外科手术及心移植人群[9]。但研究仅限于原发心肺疾病或重症监护室的病人,尚缺乏大样本、多中心的临床研究验证。目前有实验数据表明,T3或T4替代治疗并不能提高血浆甲状腺激素的浓度,超生理剂量的T3,可以在严重疾病中平衡T3浓度,但抑制TSH,T4浓度下降,而输注丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)却能提高T3或T4水平。因此,今后临床研究中,应用TRH和生长激素(GH)释放肽2被认为是随机对照研究(RCT)关注的安全有效的药物[10]。综上所述,通常认为低T3综合征的治疗主要是针对原发病的治疗。在本例病人的治疗中,经积极保肝、制酸止血、抗感染及营养支持等治疗后,病人生命体征趋于稳定,全身症状改善,神志转清,甲状腺功能恢复正常水平。治疗中并未用甲状腺素替代治疗。因此对于低T3综合征是选择“观察等待”还是选用“药物干预”还有待进一步的大样本临床数据证明。

低T3综合征因其临床表现不典型,缺乏特异性,认识和掌握甲状腺功能正常病态综合征及其所伴随的甲状腺功能检查上的变化,对于防止误诊和错治是很有必要的。尤其应注意其与甲状腺功能减退的鉴别,既防止在危重症中不及时治疗甲状腺功能减退所造成的后果,又避免误诊为甲减而给予补充过量甲状腺激素,导致疾病的恶化甚至死亡的后果。

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