老年病人心血管疾病与肾功能不全的关系

慢性肾功能不全作为临床常见疾病,全球发病率大约为6%～11%[1]。作为老年病人中常见的疾病,肾脏功能不全严重影响老年病人的生活质量,甚至危及生命。同时老年病人身体状况较差,伴发疾病较多,其中心血管疾病也是老年高发疾病,故两者一般同时存在,相互促进。

1 研究现状

越来越多的临床研究表明,心血管疾病及肾脏功能在疾病的发生与发展过程中有着千丝万缕的关系。与终末期肾病相关的病人死亡率约有50%归因于心血管事件[2]。而慢性肾功能不全病人心血管疾病的死亡率比同龄的普通人群高出15～30倍[3]。一项针对1798例估算肾小球滤过率(eGFRs)<30 ml/(min·1.73 m2)且年龄>60岁的老年病人的研究表明，慢性肾功能不全的老年病人更易伴发心血管疾病,同时两者均与病人不良预后密切相关[4]。综合以上研究,与没有肾功能不全的病人相比,肾功能不全病人的心血管并发症发生率明显升高。

2 相关危险因素

2.1 高血压对肾功能及心血管疾病的影响 肾功能不全和心血管疾病有着许多相同的危险因素。高血压作为一种在老年病人中常见的疾病,可以同时影响病人肾脏及心血管功能,且肾功能不全病人的高血压更难以控制,其中难治性高血压更是严重影响病人脏器功能。一项针对14 684例接受降压及降血脂治疗的病人的长期监测显示[5],患有难治性高血压病人的慢性心血管疾病的发病率为1.44%,与此同时,发生终末期肾衰的比例为1.95%,两者均明显高于血压正常病人。由此可以推断,高血压能够显著增加老年人群心血管疾病及肾功能不全的风险。

血压的正常波动被证明对肾脏功能是有益的。针对正常人的研究表明,24 h血压呈波动状态,夜间大约下降10%～20%[6]。而夜间血压下降幅度小于10%被认为会增加肾功能不全的风险,所以有效控制血压被认为是有益的。同时,血管弹性下降也被证明明显增加肾功能不全病人心血管疾病发病风险[7]。Farmer等[8]关于血管弹性和24 h血压变化的研究证实了的两者之间的关系。但对于肾功能不全病人还需要新的治疗指南来指导一个“标准”的血压水平,此血压水平可以同时保持一个“合适”的24 h血压变化趋势和血管弹性,从而起到心血管及肾血管的双重保护作用。

2.2 内皮素(ET)对肾功能及心血管疾病的影响 ET-1作为脉管系统中最有效的血管收缩物质,也被证明可以引发血管的增生、炎症反应及纤维化等不良事件。慢性肾功能不全病人肾脏中产生ET-1,并且在肾功能不全的发生和进展中起到重要作用[9]。ET-1通过ETA和ETB两种受体来发挥作用,而ETA受体是导致慢性肾脏疾病(CKD)病人肾脏病理改变的“罪魁祸首”[10]。近期,Dhaun等[11-12]的研究显示,口服慢性、高选择性ETA受体拮抗剂——西他生坦(sitaxentan),可以显著降低CKD病人心血管疾病的风险,并表现出对病人肾脏功能的保护作用。

2.3 其它相关危险因素 年龄也是两者共同的危险因素。年龄的增加与两者发病率呈正相关。蛋白尿和低eGFR是肾功能不全的重要表现形式。日本的一项研究的结果表明,蛋白尿和低eGFR是日本人群中心血管疾病死亡的独立危险因素[13]。

3 临床检验指标

3.1 N末端前脑钠肽 N末端前脑钠肽(NT-proBNP)作为一种众所周知的心血管疾病生物标志物,可以有效预测包括心力衰竭和冠状动脉相关疾病,也有助于急性心衰的早期诊断和心血管危险分层。在中老年病人中,NT-proBNP与肾功能之间存在独立的负相关。NT-proBNP可以更好地预测慢性肾功能不全病人的心衰发生率和死亡率[14]。

3.2 内皮一氧化氮合酶(eNOS)Glu298Asp单核苷酸多态性 CKD可以导致心血管疾病及心力衰竭的加速发生。在普通人群的研究中,考虑eNOS Glu298Asp单核苷酸多态性与心衰的发作有关[15]。有研究表明,eNOS Glu298Asp单核苷酸多态性与已确诊的心力衰竭病人和进展期肾病病人的不良事件发生相关[16]。在CKD早期时,eNOS多态性与左心室功能存在某种关联。经过多变量分析,GG基因型被证明与左心室射血分数较差相关,同时可升高左室舒张末期和收缩期指数[17]。CKD病人的eNOS Glu298Asp rs1799983多态性与心脏磁共振检测到的相关亚临床心脏重塑有关。因此,这些基因变异可能代表着某种重要的遗传生物标志物,并且可能标记出在病人肾功能障碍的进展过程中,对极高危心脏病病人肾脏功能的“损害途径”。

3.3 血尿素氮 监测肾脏功能相关的标志物也可以有效地预测心血管疾病的发生。血中尿素氮的升高被证明与外周血管疾病病人的严重肢体缺血有关[18]。其中一项包括1521例外周动脉闭塞性疾病病人的研究结果显示,严重循环缺血随着血尿素氮的增加而显著增加。因此,血尿素氮的上升被认为是发生严重循环缺血和其它心血管事件的高风险因素。故血尿素氮作为一种易于测定且价格便宜的标记物,可用于早期识别心血管事件高危的病人。同期一份报告显示,尿酸水平也可能预测心血管疾病病人远期预后,即使在近期检测尿酸水平已正常的病人中,患心血管疾病风险也会较常人增加。

4 临床治疗手段

在治疗方面,加强临床医生对肾功能不全以及心血管疾病和死亡的绝对风险的认识可能会提高病人对风险事件的警惕性,有效地增加病人对传统的基于心血管的疗法,如他汀类药物、阿司匹林和戒烟等的依从性。

4.1 流感疫苗 流感作为老年病人住院和死亡的重要原因,每年世界各地有超过20 000例因流感死亡[19]。此外,流感的发病率和死亡率在慢性疾病如慢性肾功能不全或心血管疾病中更高[20]。有研究证明,流感疫苗对降低老年肾功能不全病人住院期间心血管疾病的发生率有显著的作用[21]。

4.2 血管通路手术 老年肾功能不全伴发心血管疾病病人早期行血管通路手术可以显著改善病人肾脏功能,进而降低死亡率[22]。通过分析3418例2004～2009年透析前行血管通路手术的老年病人结果显示,老年肾功能不全伴发心血管疾病病人早期行血管通路手术,其外周血管疾病、心力衰竭、心肌梗死等的发病率均有明显的下降。血液透析前病人死亡率由17.5%降至12.6%,未行血液透析的病人的生存率从14.5%提高到19.0%。血液透析第1年的死亡或心血管事件发生率也明显下降。所以,接受血液透析前行血管通路手术与老年肾脏功能不全病人心血管并发症逐渐减少、血液透析后死亡和心血管事件相关。

4.2.1 经皮冠状动脉介入治疗(PCI):急慢性心肌梗死作为临床上常见的心血管疾病,尤其多见于老年病人。肾脏功能不全伴发急性冠脉综合征也被证明与病人心血管不良预后有关。针对718例年龄48～74岁的急性ST段抬高型心肌梗死(MI)病人的多中心研究显示:肾功能不全可以明显增加病人心血管疾病发生率[23]。众所周知,早期手术是治疗心肌梗死的重要手段。然而,肾功能不全的老年病人心脏手术后急性肾衰竭的问题及围手术期管理问题需要被慎重考虑[24]。虽然PCI是临床最常见的治疗心血管疾病的方式,但是许多临床研究已经证明慢性肾功能不全病人和终末期肾病病人PCI术后预后差,远期死亡率及MI发生率增加,相对于肾功能正常病人的出血性并发症增多[25]。

支架的选择也很重要。众所周知,对于接受PCI的病人,与裸金属支架(BMS)相比,药物洗脱支架(DES)减少了再发的血流重建,但是它们对死亡和MI的影响是复杂的[26]。对从2003年4月23日至2010年12月31日在美国肾脏数据系统(USRDS)中收录的36 117例透析病人进行分析,对比DES和BMS与1年预后的关系,发现DES似乎可用于终末期肾病透析病人,并且死亡率、MI和再发的血流重建发生率较低[27]。

4.2.2 冠状动脉旁路移植术(CABG):CABG也是治疗冠状动脉疾病的有效手段。虽然有报道证明肾功能不全的病人行CABG可能导致多种不良预后甚至死亡率增加,但值得注意的是,肾功能不全,尤其是终末期肾病需要透析病人在CABG后获得了症状的缓解和功能状态改善。此外,透析依赖病人CABG长期预后也优于PCI[28]。

4.3 心脏瓣膜疾病手术 心脏瓣膜疾病作为肾功能不全的老年病人的另一重要住院因素,逐渐受到人们重视。法国的一项研究表示,透析病人中,发生严重心脏瓣膜病的概率是15～19/10万人,其中瓣膜钙化及心内膜炎的比例分别为69%及19%[29]。而瓣膜疾病的发生发展也与肾功能密切相关。以瓣膜钙化变性为例,钙-磷的失衡,持续的血透和高血压等都会有影响。而针对透析病人的心脏瓣膜疾病手术同样可以导致多种不良预后。有研究显示,透析病人瓣膜手术后院内死亡率为19%,而2年的生存率仅为40%[30]。所以,对透析病人心脏瓣膜置换术的选择就显得尤为重要。最初,美国心脏病学会和美国心脏协会的工作组报告就不建议在肾衰竭病人中应用生物假体瓣膜[31]。这可能考虑到终末期肾衰病人尿毒症环境加速生物假体瓣膜钙化与退化。然而,美国一个大型回顾性的试验比较了生物假体置换术(881例)和机械瓣膜置换术(4944例)的预后,2组病人的生存率相似[32]。后续的研究证明,进行瓣膜置换的终末期肾衰病人,两者之间的生存率没有差异,但机械瓣膜受体的中风和出血风险增加[33]。机械瓣膜置换术的优点在于可以维持更长的时间。由于终末期肾衰老年病人预期生存期相对较短,故应优先考虑生物瓣膜来减少出血和中风的风险。

综上所述,老年病人肾脏功能不全与心血管疾病有着密不可分的关系,两者多同时存在,并相互影响。通过对两者共同危险因素如高血压、动脉粥样硬化等的有效控制,结合对相关的标志物的早期检测及通过药物及手术等方式来改善或治疗MI、心衰等伴发症,可以有效地缓解老年病人病情,进而改善病人预后,延长生存期。

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