造影剂导致的急性肾功能损伤对老年病人肾功能的影响

随着影像诊断和血管介入技术的迅速发展,造影剂的使用日益广泛,由造影剂导致的急性肾功能损伤(contrast-induced acute kidney injury, CIAKI)也成为一个常见的、不可忽视的问题。CIAKI是医院获得性急性肾功能损伤(AKI)的第三位原因,仅次于血流灌注不足和药物毒性导致的肾损伤[1]。老年病人由于肾脏随着年龄增加逐渐萎缩和基础疾病增多,发生CIAKI的风险较中青年病人更高[2]。

1 CIAKI的定义及诊断标准

CIAKI以前被称为造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)。美国心脏病学会ACC在《2011年AHA/ACCF经皮冠状动脉介入治疗指南》中使用CIAKI代替了CIN;中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组发布《2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》,使用“造影剂导致的急性肾损伤”取代了以往的“造影剂肾病”这个称谓。

临床上CIAKI定义为注射造影剂后72 h内血肌酐(SCr)浓度增加25%或50%,或升高44 μmol/L或88 μmol/L 以上,或同时满足SCr增高百分比和绝对数。需除外长期腹膜透析或血液透析病人及其他引起急性肾损害的因素(包括缺血、血栓形成及其他肾毒性药物的使用)。

欧洲泌尿生殖放射学协会对CIAKI诊断标准是在排除其他病因基础之上,72 h内接受过碘造影剂检查,SCr升高>25% 或 44 μmol/L(0.5 mg/dl)。

2 造影剂的类型与CIAKI发生的关系

2.1 造影剂类型 中华医学会放射学分会造影剂安全使用工作组于2015年发布的碘造影剂使用指南(第2版)提出,按照造影剂与血浆渗透压的比例分为高渗、次高渗和等渗三大类,相应取代了以往的高渗、等渗和低渗造影剂的定义[3]。第一代高渗型离子型造影剂由于不良反应发生率高,肌体的耐受性差,已经很少应用。目前临床以第二代次高渗型非离子型造影剂应用最为广泛，如碘苯六醇(iohexol)、碘普罗胺(iopromide)及碘必乐(iopamidol)等。第二代造影剂渗透压约为590～830 mmol/L,而第三代等渗型碘造影剂,以碘克沙醇为代表,其渗透压为290 mmol/L,两者大多数均于24 h内从尿中以原型排出[3-4]。

造影剂导致肾脏损伤的确切机制尚未明确,目前认为CIAKI与应用造影剂后肾脏血管收缩、有效灌注减少、直接肾小管毒性、氧化应激导致的肾脏细胞损伤与凋亡有关,也有研究认为免疫机制也参与了导致肾脏损伤的过程。

2.2 CIAKI的发生与造影剂的渗透压和黏滞度均有关联 高渗透压的造影剂会造成红细胞脱水,影响其变形能力,通过小血管受阻,因此滞留于肾髓质,导致缺氧。另外肾小管内渗透压增高,入球小动脉收缩,也会加重肾脏缺血,所以避免使用高渗型造影剂会降低CIAKI的风险。但是在随后的研究中发现,等渗型造影剂相对次高渗型造影剂并没有显著降低CIAKI的发生率,两者之间没有明显的差别[3-6]。

目前关于造影剂的黏度研究日益受到重视。高黏度的造影剂进入血管,会增加全血黏度,造成肾髓质内小血管的阻力升高,导致肾缺血。

总之不同的造影剂对肾脏的损伤可能与渗透压、黏度、分子结构、离子性等综合理化特性有关,而非单一理化因素所决定。

3 老年病人发生CIAKI的危险因素

3.1 慢性肾功能不全(CKD) CKD是CIAKI最重要的诱因。基础肾功能正常者CIAKI的发生率为3.0%～3.8%,而肾功能不全病人发生率则高达12.0%～13.3%[4]。

3.2 心血管疾病 冠心病合并CKD的比例高达31%。美国心脏协会(AHA)和美国肾脏基金会(NKF)共同推荐对成人心血管病病人,应使用MDRD公式计算估测的肾小球滤过率(eGFR)作为评估基础肾功能的指标,而不是单纯依据SCr水平。若eGFR<60 ml/(min·1.73 m2),则视为异常。适合中国人的公式为eGFR=175×SCr(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)。

在紧急情况下,如果使用碘造影剂进行影像检查或治疗的获益大于等待的危险,则可以在没有评估肾功能的情况下进行操作。 然后根据CIAKI的发生率和严重性,行肾脏替代治疗[5-7]。

3.3 年龄 高龄为CIAKI的独立危险因素,在年龄>70岁的老年人中,CIAKI的发病率达到11%。

3.4 糖尿病 当eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)时,糖尿病进一步增加了CIAKI的危险,并增加了控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。然而,肾功能正常时,糖尿病是否增加CIAKI的风险,临床研究的结果并不一致。

3.5 肾毒性药物 使用肾毒性药物(包括大剂量利尿剂、非甾体类消炎药、环氧化酶-2抑制剂、氨基糖苷类、两性霉素 B)的病人发生CIAKI的危险有升高的趋势。

3.6 其他疾病 如慢性肝病、围手术期血流动力学不稳定、高龄(尤其是年龄>70岁)、贫血、脱水、高尿酸血症等均与CIAKI有一定的相关性。

3.7 检查因素 如大剂量造影剂、短期内多次重复使用造影剂,高渗性或高黏滞度造影剂等。

4 老年病人如何预防CIAKI

4.1 造影检查前评估心肾功能 尤其是确定有无基础肾脏损害。对于慢性肾病病人,造影前后水化治疗有一定作用。对严重CKD合并复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的病人,建议持续静脉血滤(1000 ml/h,无体质量丢失),及静脉输注生理盐水至术后24 h。

4.2 控制危险因素 控制血糖、纠正心衰与贫血、停用肾毒性药物等。 虽然CIAKI的预防或治疗并无辅助治疗方法,但最近有研究表明他汀类药物可降低AKI的发生率和严重性,而肾素-血管紧张素系统抑制剂可能会增加CIAKI的发生风险[6-7]。

4.3 对于老年病人,要严格管理造影剂的使用,尽可能降低造影剂用量和注射速度;选用毒性最低、等渗或次高渗、低黏度的碘造影剂。进一步研发新型的毒性较小的造影剂,以及可减少心血管介入手术心肾并发症的治疗方法。

[参考文献]

[1] Fähling M, Seeliger E, Patzak A, et al. Understanding and preventing contrast-induced acute kidney injury[J]. Nat Rev Nephrol, 2017,13(3):169-180.

[2] 王虹, 牟利军, 陈宜方, 等. 老年人造影剂肾病的临床危险因素分析[J]. 中华老年医学杂志, 2009, 28 (11):893-896.

[3] 中华医学会放射学分会造影剂安全使用工作组. 碘造影剂使用指南(第2版) [J]. 中华放射学杂志, 2013,47(10): 869-872.

[4] 张洁, 赵建华, 王志英, 等. 老年人造影剂肾病临床相关因素及预防措施[J]. 中华保健医学杂志, 2009, 11 (4):286-288.

[5] 赵红岩, 苗志林, 李占全,等. 国产碘克沙醇对老年冠心病患者肾功能影响的安全性研究[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2014,13(9):693-696.

[6] McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al.Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis[J]. Radiology, 2013,267(1):119-128.

[7] 尚建南, 任克, 吴婉莎, 等. 肾脏皮髓质分界与年龄相关性的无对比剂增强观察[J].中华医学杂志,2016,96(19):1505-1508.