LAP治疗创伤性颞下颌关节强直伴内侧髁突残余的临床研究

郭美玲，王予江，黄 臻

(南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科，南昌 330006)

随着我国经济的飞速发展，以及汽车等现代交通工具的日益普及，各种交通事故及其他原因引起颌面外伤导致的颞下颌关节(temporomandibular joint，TMJ)损伤后引发的强直患者呈增多趋势，此外，由于我国医疗卫生人员设施条件的不普及，许多颞下颌关节关节强直病人，特别是儿童患者未能得到及时有效的治疗，形成颞下颌关节强直继发畸形，给他们的身心健康与学习生活带来负面影响。颞下颌关节强直是指髁突与关节盘、关节窝以及关节结节发生纤维性和骨性黏连融合。患者表现为开口受限，并影响语言与进食,口腔卫生条件差。如果发生在生长期，会造成面部畸形和睡眠呼吸暂停综合征等。目前，治疗关节强直的治疗方式有3种：单纯关节间隙成形术、间置物关节成形术和关节置换术(包括自体组织置换、人工关节置换和牵引成骨关节重建3种)，但尚无一种公认的成功方法。Kaban等[1]曾在1990年提出了关节强直的治疗程序，又在 2009年对其进行了改进，其中的重要步骤包括：强直组织的扩大切除和肋软骨或下颌支牵引成骨关节重建。杨驰[2]根据冠状CT的研究发现，大部分髁突骨折导致的关节强直，骨球内侧的髁突和关节盘形态完好；以后的研究还发现，创伤造成的关节强直中，75%的关节前内侧存在髁突和关节盘可以保存，通过去除外侧骨球，可以解除关节强直，从而更好地保存关节结构，并提出了外侧成形术(lateral arthroplasty,LAP)的手术方法。这种方法最早由Nitzan等[3]在 1998年提出，并应用于4例关节强直的治疗，为防止术后复发，将关节囊缝合于外侧去骨间隙以防止成骨。近年来陆川等[4]也对应用LAP治疗创伤性颞下颌关节进行了报道。但是由于切除骨球后的外侧间隙没有进行任何充填，复发率高达36%。因此，本研究尝试通过保留残余关节盘和颞下颌关节的正常结构，并采用颞肌筋膜瓣(temporalis myofascial flapTMF))充填外侧去骨间隙，以评价其对防止关节强直复发的作用。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2010—2016年在南昌大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊的外伤性单侧颞下颌关节强直病例10例(骨性强直8例,混合性强直2例)。其中男6例，女4例；年龄9～60岁(平均年龄15.7岁)，左侧7例，右侧3例。病程1～8年不等(平均4.5年)。所有病例术前均由2名口腔外科医师进行临床检查和影像学检查。临床检查包括面形、开口度及咬合关系。影像学检查主要采用锥束CT(Cone Beam CT，CBCT)。

1.2 手术方法

手术在经鼻插管全身麻醉下进行。采用改良耳屏缘切口，从耳屏间切迹沿耳屏缘偏内侧画线至耳前切迹， 再于耳前切迹向前上约 45°角向颞部方向延伸 1～1.5 cm。 切开皮肤、皮下组织，于颞深筋膜浅层分离耳前皮瓣，耳屏处贴软骨表面翻开。触摸颧弓的位置，于颧弓上方范围切开颞深筋膜浅层，再向下沿颞浅血管前缘于关节囊表面将颞深筋膜和腮腺上极的腮腺鞘一并翻起，充分暴露颞下颌关节窝、关节结节及髁突外侧骨性强直的骨球(封四图1)，用摆动锯去除骨球的外侧部分，可见关节窝与髁突残端之间有一浅沟或黏连印迹，沿浅沟或者印迹凿开关节窝与髁突残端之间的骨性融合后，在髁突颈部可见前下内侧移位的髁突及残余的关节盘。用球钻将外侧髁突残端与关节窝磨改光滑成楔形，保留内侧移位的髁突及关节盘(封四图2)，取颞中动静脉为蒂的颞筋膜脂肪瓣与关节盘缝合，填塞外侧去骨的间隙(封四图3)，以预防关节强直复发。术中检查开口度，以被动张口度大于3.5 cm为成功标准，止血、冲洗、分层缝合伤口，放置引流。

1.3 效果评价

术后3、6个月,1年随访，并进行CBCT 扫描关节区重建，以评价手术效果。如CBCT上发现颞下颌关节外侧间隙再次出现骨性融合即评定为复发。并以张口度的变化作为疗效的评价标准。 比较术前和术后最大开口度。

1.4 统计学方法

采用 SPSS18.0软件包进行统计学分析。采用配对t检验进行组内治疗前后最大开口度比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者切口愈合良好，无局部感染、涎瘘、面瘫等并发症。术后CBCT显示外侧融合骨球去除充分,关节间隙清晰，残余髁突保存完好。无一侧复发本组患者术前平均最大开口度为：骨性强直组(6.67±1.03)mm，混合型强直型(7.15±1.03)mm，二种类型术后开口度比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有病例术后最大开口度均达到或大于35 mm。术后开口度 2.5～4.5 cm(平均 3.37 cm)，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

以往的研究发现，颞下颌关节强直病因主要有外伤、中耳炎、间隙感染、败血症、骨髓炎、产伤等。Obiechina[5]对36例病例研究发现66.6%是由于感染引起，27.8%为外伤，近年来，随着交通事故的增多，髁状突骨折、颏部等外伤导致颞下颌关节强直病例数也逐渐增加.李凤霞等[6]报道的63.6%，温泽全[7]也认为外伤为关节强直的主要致病因素。本研究中10例颞下颌关节强直病例均由外伤所致。

颞下颌关节强直分为4类：第1类是在颞下颌关节内或周围形成纤维黏连，关节间隙减少，关节窝和髁突变平，即纤维性强直；第2类，在髁突与关节窝外侧形成骨性融合；第3类，髁突颈部残端与关节窝形成骨性融合；第4类，关节结构包括髁突、下颌切迹和冠突完全与关节窝、关节结节形成骨性融合。术前CBCT显示：本组8例颞下颌关节强直为第2类，2例为第3类，髁突骨折后，髁突碎片前下内移位与髁突残端形成骨性融合。髁突残端与关节窝、关节结节形成骨性融合，并在其外侧形成骨球，说明关节强直主要发生于关节的外后方，关节盘与髁突碎片一起向前下内移位。下颌升支上移造成关节窝继发性损伤，从而使下颌升支与关节窝发生骨性愈合而导致关节强直。Miyamoto等[8]通过动物实验发现，限制下颌运动可加速颞下颌关节强直的过程。髁突骨折破坏了髁突软骨，关节囊内有骨折碎片，关节盘破碎以及限制下颌运动是引起颞下颌关节强直的原因。Nitzan等[3]报道4例第3类颞下颌关节强直病例，其手术方法是，在关节强直的部位切开，将移位的髁突碎片和关节盘保留在内侧，残留的髁突残端成形，使髁突颈与移位的髁突形成倒J形，在关节窝与髁突残端之间形成较大的间隙，术后随访取得良好疗效。该文提出，保留移位的髁突碎片和关节盘在内侧十分重要。关节强直时，骨组织取代正常关节组织，骨的形成是关节强直的病理学表现，而不是肿瘤形成的过程，所以没有必要进行切除过多骨组织的关节间隙成形术。Miyamoto[9]在去除羊的关节软骨及关节盘后发现立即会引起纤维性强直，认为关节盘有阻滞关节内强直的作用。向国林等[10]认为关节强直在行关节重建时若保留关节盘可以防止复发及阻止面部畸形发生，本组去除去除外侧骨性强直后，保留内侧残留的髁状突和关节盘，从而防止关节强直的发生。

颞下颌关节是人体中解剖结构与功能最复杂的关节之一，个体差异较大，髁突和关节窝形状不规则，改建也较为活跃。Surej Kumar等[11]学者指出传统的影像检查方法由于投照技术的限制，很难准确、全面、可重复地确定髁突在颞下颌关节窝中的位置，难以满足颞下颌关节疾病诊治的需要。CBCT作为一种新的口腔医学影像检查设备，不仅具有分辨高、辐射剂量低的优点，而且能在短时间内一次扫描获得扫描对象的全部容积数据，重建颞下颌关节任一断面清晰的CT图像。由于CBCT技术避免了传统投照技术中被投照结构与接收器的距离差异所产生的放大率不同的缺陷，实现了1:1的放大率，配备的各种测量软件可以对距离、角度、面积等进行精确的测量，因此本实验采用CBCT对颞下颌关节真性强直的类型和范围、颞骨关节面与髁突碎片之间的间隙、髁突残端与关节窝之间的骨桥进行测量研究。

目前，颞下颌关节强直的手术治疗主要是通过对关节的改形。手术类型包括关节间隙成形术、间置物插入关节成形术、关节重建术等，但Al Moraissi等[12-13]做了分析指出各种方法疗效不能肯定。关节间隙成形术包括切除髁突，形成假性关节间隙。Matsuura等[14]通过动物实验研究关节间隙成形术后功能与解剖的变化，发现关节间隙成形术不能恢复关节功能与组织结构。为防止关节强直复发，在关节间隙放置皮肤，颞肌、同源软骨、硅片、丙烯酸球等有不同间置物用于关节成形术。Chossegros 等[15]对25例双侧关节手术进行3年随访，发现92%用全厚皮片插入和83%用颞肌瓣插入的病例效果良好，而自体软骨的效果差。Lei[16]报道7例颞下颌关节强直用自体耳软骨移植作为间置物插入关节成形，随访6年，未见复发与耳廓变形。此外，冠突由于形态好,无免疫原性，自体移植经过长期功能训练可改建为髁突形态，费用少等优点应用于临床。近几年来，截骨间隙内放入插补物现已成为常规，本组10例采用TMF具有临近术区 、血供可靠以及组织包括筋膜和部分肌肉等优点，能够引导细胞生长和血管化，促进组织再生，可以取代关节盘，消除死腔，减少肉芽组织以及瘢痕化，是一种良好的插入物。

综上所述，在内侧残存的髁突及关节盘可保留的情况下，外伤性颞下颌关节强直患者行外侧成形术+TMF后，患者外貌、开口度和咬合关系改善明显，是理想的治疗手段。本研究的不足之处是对于生长期患者的观察时间较短，平均只有1.94年，如能延长观察时间至生长发育结束，则更能说明问题。此外，观察例数较少，只有10例；最后，不仅要观察下颌支高度的生长，还应进一步观察下颌骨的功能运动。在以后的工作中，应尽量扩大样本量及长期随访以确定远期疗效。

参考文献：

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