肝脏局灶性实性病变的影像学诊断思路

王文涛，饶圣祥

作者单位：200032上海市 复旦大学附属中山医院放射科/上海市影像医学研究所

肝脏疾病种类繁多，按照发病部位和机制的不同，可分为局灶性病变（focal liver lesions,FLL）和弥漫性病变。肝脏局灶性病变可进一步分为囊性或者实性病变[1]。肝脏局灶性病变的临床症状和血清学指标缺乏特异性，影像学检查对病变的检出率高，可以通过定位、定性和鉴别诊断来指导临床治疗。在诊断过程中需要掌握不同疾病的常见影像学特征，同时也需要结合病史和实验室检查结果。实性良性病变包括血管瘤、局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)和肝腺瘤（hepatocellular adenoma,HCA）等[2,3]，而恶性病变主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝转移瘤[4,5]。

1 肝脏CT/MR检查

CT/MR动态增强扫描是目前国内外检查肝脏疾病的主要手段。结合平扫期、动脉晚期和门脉期强化方式能反映病灶的血供变化情况，帮助对局灶性病变的定性，尤其动脉晚期对富血供病变的检出和诊断有重要价值，因此准确地掌握动脉晚期的延迟时间（门静脉至少部分强化）是关键。MRI可以采用多序列扫描，具有较高的图像质量和软组织分辨率，能清楚地显示病灶的组织结构、周围肝实质、血管和胆管系统，对肝脏局灶性病变的诊断更具优势[6]。尤其是近年来功能成像扩散加权技术 (diffusion weighted imaging,DWI)和肝细胞特异性对比剂的应用提供了更多的诊断信息。目前，DWI已纳入常规扫描序列并可通过相应的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）值定量测定，能够反映组织内水分子弥散受限，有助于对病灶的检出和定性，而肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠可以通过肝细胞表面有机阴离子（OATP8）表达受体被选择性摄取，用于显示病灶内是否具有功能性的肝细胞，对FLL，尤其是微小病变（＜1 cm）的检出和定性诊断能力更具优势，其应用价值已在国内达成共识[7]。

2 良恶性局灶性病变的鉴别诊断

根据病灶的形态、密度/信号特点和强化特点等征象初步判断FLL的良恶性，以便缩小诊断范围，提高诊断准确性。支持FLL恶性的征象除了肝癌特征性的“快进快出”的强化方式外，还包括门静脉受侵、T2WI稍高信号、晕状强化、弥散受限、病灶增大、病灶内铁或脂肪含量相对肝实质少、移行期或肝胆特异期低信号等；而支持FLL良性的征象主要包括T2WI显著高信号、2年内病灶大小稳定、强化程度与血管相似、病灶内血管走形正常、铁沉积过量、肝胆特异期等或高信号等[8]。这些征象具有一定的参考价值。

3 恶性局灶实质性病变的诊断

常见的恶性肝局灶实质性病变主要是HCC、ICC和肝转移瘤，这三种肿瘤影像学表现有一定的特征，结合病史很重要，有慢性肝病或肝纤维化者，提示HCC和ICC的可能；有肝外原发恶性肿瘤的病史者应考虑转移。

3.1 HCCHCC是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤。在我国，大部分HCC患者具有乙型肝炎病史，长期的慢性炎症刺激可导致肝纤维化、硬化结节和异性

增生结节，导致肝癌的形成。在CT和MRI上，典型的HCC呈动脉期明显强化伴门脉期减退，呈“快进快出”表现。若合并肝炎病史和血清甲胎蛋白升高，可以诊断为HCC。该诊断标准特异性高，但敏感性不足，因为部分肝癌并不同时出现这两个征象，尤其是小肝癌[9]。由于肿瘤新生血管尚未完全形成，所以小肝癌动脉期强化可以不明显，门脉期也可呈等低密度。另外，门脉期或延迟期包膜样强化也是肝癌的特征性表现。肝特异性对比剂增强MRI对诊断HCC有很大的价值。大部分HCC呈OATP低表达，故肝胆特异期呈低信号，但约5%～12%HCC呈OATP过表达，肝胆特异期可呈等或高信号，该类型HCC可能存在β-catenin基因突变或起源于不同的细胞[10]。肝胆特异期低信号不具有特异性，所以仍需结合常规MR征象与IMCC、肝腺瘤、血管瘤等不吸收对比剂肿瘤相鉴别。肝胆特异性对比剂增强MR还可以检出硬化结节和异型增生结节，但高级别异型增生结节与早期HCC之间在影像上较难鉴别。如果出现以下MR征象，有助于小HCC的诊断：T2WI呈稍高信号；出现“结节中结节”；动脉期强化；弥散受限；肝胆特异期呈低信号。

3.2 ICC ICC是肝内发病率第二高的原发性恶性肿瘤，约占所有肝内恶性肿瘤的10%～20%[11]。依据病理学类型，可分为管壁浸润型、腔内生长型和肿块型，其中肿块型胆管细胞癌（IMCC）属于肝局灶实性恶性肿瘤。IMCC也可见于慢性肝炎或肝硬化患者，组织形态多不规则，影像学表现不典型且多种多样。在CT和MRI上，平扫呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，对比剂增强后强化方式可呈环状持续性强化、动脉期强化伴门脉期持续强化或向心性强化等，以环状持续强化为最常见，强化的程度和方式与肿瘤内部的纤维成分含量有关。但IMCC也可出现类似HCC的强化方式，一些HCC，如祖细胞起源的HCC、硬化性HCC和混合型肝癌等也可出现类似IMCC的强化方式[12,13]，结合T2WI不均匀高信号、病灶内部或周围胆管扩张、局部肝包膜皱缩、DWI靶征等可以帮助诊断IMCC，而包膜样强化、瘤内脂肪变性和出血则提示HCC的诊断。

3.3 转移性肿瘤 肝脏转移性肿瘤是肝脏最常见的恶性肿瘤之一，多见于无肝病背景的患者，且伴有原发恶性肿瘤病史。因转移瘤常保留原发恶性肿瘤的组织结构特征，故转移瘤数目、大小和影像学表现差异很大。肝转移瘤常继发于结直肠癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等，其中胃肠道肿瘤所占比例最高。CT或MRI平扫可见单发或多发低密度/低信号灶，肿瘤以类圆形多见，也可呈片状或不规则形状。动态增强后见肿瘤环状强化，边缘较淡，病灶中心因坏死而不强化，呈典型的“牛眼征”。富血供原发肿瘤的转移灶动脉期强化明显，而乏血供原发肿瘤的转移灶则门脉期更强化。其他一些辅助征象包括病灶内坏死合并出血、肝外或腹膜后淋巴结转移等可以帮助诊断，对于表现不典型的可疑转移瘤，可进行随访观察。

4 良性局灶实质性病变的诊断

良性局灶实质性病变主要包括血管瘤、FNH和HCA等。此三类肿瘤一般无慢性肝病和肝纤维化背景。

4.1 血管瘤 肝血管瘤是最常见的肝良性局灶性病变，发病率约为2%～20%[14]。病理学上以海绵状血管瘤最常见。CT和MRI增强扫描对诊断血管瘤准确率均较高。CT平扫病灶以低密度灶多见，病灶较大时可发生纤维瘢痕、出血，偶见钙化。此外，脂肪肝患者因为肝背景密度下降，病灶往往呈等密度或高密度。在MRI上，T2WI上信号极高，呈典型的“亮灯征”，诊断特异性很高。动态增强后血管瘤的典型征象为动脉期病灶边缘结节或斑片状显著强化，强化程度接近腹主动脉，门脉期或延迟期逐渐向病灶中央均匀地填充强化。部分血管瘤强化方式不典型，可见动脉早期无强化伴门脉期点状强化，也可见动脉期均匀明显强化伴门脉期和延迟期强化程度接近肝实质。此外，极少数血管瘤如“硬化性血管瘤”，因病灶内含大量纤维组织，使得增强后动脉期、门脉期始终未强化，或仅延迟期偶见点状强化，诊断具有一定的困难。

4.2 FNH FNH的发病率在良性局灶性实性病变中仅次于血管瘤，其病理学基础为排列紊乱的肝细胞围绕含血管的中心瘢痕形成异常的肝小叶结构，而肝组织本身的结构正常[15]。一般，无须外科手术治疗，故术前通过影像学检查对FNH进行准确的诊断至关重要。CT平扫上多见均匀等或低密度灶，境界多不清楚，增强后动脉期病灶中心可见低密度瘢痕，呈点条状或星芒状，除瘢痕以外区域的病灶组织均匀强化，但该区域在门脉期强化程度减低，呈等或略低密度，而病灶中心的瘢痕呈特征性延迟强化。虽然中心瘢痕是诊断的关键，但部分FNH的瘢痕因缺乏血流而不出现强化，或瘢痕较小而显示不清，此时若在病灶中心或周围发现较明显的供血动脉可作为辅助诊断的征象。磁共振片上FNH的强化方式与CT相似，若中心瘢痕在T2WI上呈高信号，则提示瘢痕内血管的慢血流，有助于提高诊断的准确性。此外，部分FNH诊断困难时，肝胆特异性对比剂增强MRI可以更有效帮助鉴别诊断FNH。FNH肝胆特异期吸收对比剂呈高信号或等信号，尤其是周边高信号是具有诊断特异性的征象，其主要原因是FNH患者肝细胞（尤其是病灶周边肝细胞）OATP8过度表达，细胞吸收对比剂多于周围正常的肝细胞。

4.3 HCA 临床上，HCA较少见，性别和病史是诊断的重要点。该病可自发，但多见于有口服避孕药史的生育期女性或代谢功能异常的患者。临床症状不明显，但有自发破裂及出血的倾向。病理学上分为4种亚型，以炎症型最为多见，约占40%～50%[16]。MRI对HCA诊断准确率较CT高。在MRI片上，平扫多呈等低信号，若发生出血可呈不均匀低信号或混杂高信号，与出血性质有关。增强后明显强化，实质部分强化较均匀，出血坏死区无强化，门脉期或延迟期持续强化或减退呈等低信号，病灶周围可有纤维组织包裹而见延迟期包膜样强化，影像学表现有时很难与HCC相鉴别。T2WI不均匀高信号有一定的诊断价值，可提示病灶内部坏死或出血。对于炎症性HCA，T2WI具有特征性的“环礁征”（atoll sign），即病灶内多发中央低信号伴周围高信号的环状结节灶[16,17]。HNF-1α突变型HCA表现肿瘤内弥漫性反相位信号下降（肿瘤细胞内含脂），动脉期中度强化，门脉期和延迟期呈等或稍低信号。而β-catenin激活型HCA在T2WI上病灶相对于周围肝实质呈等、低、高信号，肿瘤内有中央瘢痕。增强扫描动脉期表现为均匀或不均匀的明显强化，门静脉期和延迟期病变可以持续强化。肝腺瘤每种亚型都有独特的突变基因和分子异常、组织病理学特征和影像学表现，正确进行肝腺瘤分型有助于选择治疗方案和判断预后。

综上所述，影像学检查是诊断和鉴别诊断常见的肝局灶性实质性病变的重要方法。准确的观察、分析不同病变的特征性征象，并结合病史和实验室检查等进行综合分析，可以提高对FLL的诊断准确性。