首发症状为颅内浸润的微分化型急性髓性白血病1例并文献复习

丰先明

(湖北省荣军医院检验医学部，武汉 430079)

急性髓细胞性白血病微分化型(AML-M0)是急性白血病的罕见类型,其临床表现、细胞形态、细胞遗传学及免疫表型、疗效和预后方面均有其特点[1]。这种低分化细胞形态学的不均一性,使单纯形态学诊断分型时系列归属困难,加之所有细胞化学染色95%为阴性,故亚型不易确定[2]，临床诊断和分型不易。现将湖北省荣军医院2016年2月26日收治的1例以颅内浸润为首发症状的AML-M0患者的诊疗经过报告如下。

1 病例资料

患者，女，79岁，于2016年2月22日“突然左上肢不能抬起，左手持物不能，左下肢跛行”，在外院头颅CT显示：左顶叶脑梗死，左基底节区脑软化灶。予以“甘露醇和黄芩注射液”静脉点滴治疗；2月24日患者突然左侧机体无力症状加重，2月25日中午患者尿失禁、呼之不应，夜间患者出现高热。

2016年2月26日患者因“急起左肢持物无力，渐进性加重并意识障碍” 以“脑中风？” 收治本院神经内科。入院查体：T 37.8 ℃，P 80次·min-1，BP 180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 20次·min-1，神志不清，浅至中度昏迷，偶有鼾声，检查不合作，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，左侧鼻唇沟略变浅，嘴角无明显歪斜，颈软，双肺无啰音。腹软，左侧肌张力较右侧低，双侧Babinski征(+)，双侧Chaddokr征(+)。入院后头颅CT示：1)右颞、枕叶脑梗死(右大脑中动脉、大脑后动脉分支供应区域)；2)右基底节放射冠区多发腔梗；3)脑萎缩。予以脱水、高压氧、抗感染治疗，意识障碍有所减轻，偶有少许自发动作，但一直昏睡。实验室检查：WBC：32.4×109L-1，N：0.133，L:0.457,中值细胞0.410；RBC 4.08×1012L-1，HGB 126 g·L-1，PLT 87×109L-1；小便常规：PRO(+),BIO(+),Glu(-)；生化检查：Glu 10.83 mmol·L-1，TG 2.09 mmol·L-1。入院第2天热峰达39.6 ℃，抗感染治疗后体温一直在38.0 ℃以上。5 d后再检查，WBC：103.6×109L-1，全自动血球仪不能分类， RBC 3.44×1012L-1，HGB 113 g·L-1，PLT 131×109L-1；外周血涂片示：原始细胞为0.97，淋巴细胞0.03；原始细胞核大，占细胞大部分，胞浆量少，核染色质细颗粒状，不均匀，核周有聚合趋势，核仁小而明显。同日取右髂前上棘为穿刺点，做骨髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，原始细胞占0.955，杆状核粒细胞0.01，分叶核粒细胞0.005，晚幼红细胞0.015，淋巴细胞0.01，浆细胞0.005。原始细胞胞体大小不一，以中等大居多，胞浆少量至中等，个别细胞可见少量天青状颗粒；原始细胞核染色质较均匀细致，部分细胞核仁明显，未见Auers小体。骨髓中其他系统明显受抑，红系少见，巨核细胞全片仅见2枚。组织细胞染色：POX阳性率为2.5%，PAS(0-±)，进一步免疫学分型：CD10(-)，CD19(-)，CD20(-)，CD5(-)，CD3(-)，CD14(-)，CD7(-)，CD33(94%)，CD13(89%)，HLA-DR(+)。骨髓报告：AML-M0；同日取脑脊液检查：发现较多白血病细胞。临床最终诊断：AML-M0伴颅内浸润(脑转移)。确诊后家属要求放弃积极治疗，1周后患者死亡。

2 讨论

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)为原始粒细胞异常克隆增殖所致,易出现感染、发热、出血和贫血等[3]; AML-M0是一种特殊少见类型的白血病[1],由Lee等1987年首次提出,它是一种分化极微的更早期的血细胞恶性增殖性疾病。M0患者骨髓中细胞大多为较早期的原始阶段细胞,其细胞形态、细胞化学染色均不典型,临床和实验室易造成误诊,细胞免疫分型具有一定的辅助诊断价值，其临床表现、细胞形态、细胞遗传学及免疫表型、疗效和预后方面均有其特点[3]。据统计[4]，中国白血病的自然发病率为3/10万～4/10万，并成增长趋势。全国目前有400万名白血病患者，每年新增约4万名白血病患者，其中2万多名是儿童，而且以2～9岁的儿童居多。(AML-M0在AML中非常少见，此型白血病有其独特性。本例患者外周血涂片检查时，可能由于细胞数量太多，制片染色及细胞本身的病理改变等原因，原始细胞给人第一感觉似原始淋巴细胞，如仅看外周血片易误诊为ALL-L2或L1；骨髓中原始细胞形态与外周血原始细胞形态不太一致，主要表现在细胞核染色质更细更均匀。

英法美协作组(FAB协作组)于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，其诊断标准：骨髓中原始细胞≥90%(NEC)，胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，类似ALL-1、2型，细胞化学过氧化酶及苏丹黑B染色<3%；免疫表型髓系标志CD33及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+；本例患者均符合上述诊断标准。临床诊断AML-M0伴脑转移还需与分水岭区脑梗死相鉴别：1)外周血象上白细胞增高非常明显，本患者最后高达103.6×109L-1，而分水岭区脑梗死(CWSI)细胞学一般明显异常；2)CWSI是相邻血管供应区之间或边缘带的局部缺血，多由于血流动力学改变所致，临床上常呈卒中样发病，多无意识障碍，恢复较快。总之，要诊断AML-M0，单单依据细胞学的形态诊断是不严谨的，它必须得到标准细胞化学和免疫学检查结果的支持；而要确诊为脑转移，则需要有脑积液细胞学检查的阳性支持及明确的神经系统损害的相应临床表现(如症状、体征及影像学结果等)。

亦有报告MDS患者异基因造血干细胞移植(allo- HSCT)后12年出现急性髓系白血病(AML)[5]；t(16;21)(p11;q22)AML是一类少见的AML,其具有特殊的形态及免疫表型特点,总体预后差,allo-HSCT治疗可改善其预后[6]。 t(8;21)(q22;q22)是急性髓系白血病(AML)中的常见异常,2008年WHO将伴该异常的AML单独列为一种亚型。而t(9;22)(q34;q11)是慢性髓性白血病(CML)的标志性染色体异常,在成人急性淋巴细胞白血病(ALL)中发生率为30%左右,在AML中少有发生[7]。查阅国内外文献，AA 转化为急性髓细胞白血病的病例鲜有报道[8]，纵隔占位为首发表现的急性髓系白血病(AML)亦很少见[9]，而对于急性未分化白血病(acute undifferentiated leukemia，AUL)AUL 患者其骨髓细胞形态学及组织化学均无特异性分化特征，不表达淋系或髓系特异性抗原，临床表现无特异性。对于 AUL 应完善各系列造血细胞抗体检测，并行 T 细胞受体(TCR)和免疫球蛋白(IgH)基因重排探索细胞起源，以指导临床治疗[10]。

参考文献：

[1] 张育，汪中强，顾健，等.急性髓细胞性白血病微分化型1例附文献复习[J].现代肿瘤医学，2005,13(5):632-634.

[2] 李玲，王蕊，钟笛，等.微分化型急性髓系白血病与其他白血病亚型的比较[J].中华检验医学杂志，2004,27(7):419-420.

[3] 李宝林，李明，王丽娜，等.急性髓系白血病伴IgA-κ型M蛋白血症1例并文献复习[J].临床血液学杂志，2016，30(3):419-420.

[4] 雷文珍，吕小林.急性髓细胞白血病微分化型(AML-M0)1例报道[J].实验与检验医学，2013,31(3):294-295.

[6] 欧阳敏，许兰平.t(16;21)(p11;q22)急性髓系白血病九例报告并文献复习[J].中华血液学杂志，2016,37(3):210-215.

[7] 李学梅，王红心，潘金兰，等.伴继发性t(9;22)(q34;q11)的t(8;21)(q22;q22)急性髓系白血病一例报告及文献复习[J].中华血液学杂志,2017,38(1)：71-72.

[8] 姜娜，卢振霞，孙延霞，等.重型再生障碍性贫血转化为伴遗传学异常急性髓细胞白血病M41例并文献复习[J].中国实验诊断学，2016,20(3):500-501.

[9] 刘泽法，张日，周瑶，等.以纵隔占位为首发表现的急性髓系白血病一例并文献复习[J].白血病·淋巴瘤,2017,26(1):50-52.

[10] 张前鹏，韩永胜，皖湘.急性未分化白血病2例并文献复习[J].安徽医药，2016,20(2):350-351.