肝门部胆管癌术后并发症观察及护理对策

李 娜，马晓敏，李 芸，王 娟，唐丽春*

（杨浦区中心医院，上海 200090）

肝门部胆管癌( hilar cholangiocarcinoma)是累及胆囊管开口以上的上1/3的肝外胆管并常扩展至肝管汇合和一侧或双侧肝管的癌,根治性手术切除是治愈肝门部胆管癌唯一的方法, 然而由于手术复杂，术后并发症的出现对患者围手术期的生存仍有重要影响，重视围手术期护理对于患者早日康复具有重要意义[1]。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1 月～ 2017年12月我科共收治肝门部胆管癌患者30例，男20例,女10例,年龄31～79岁，中位年龄49岁，均经影像学诊断示： 肝门部胆管癌。首发症状为进行性黄疸、中上腹不适、饱胀、食欲减退、消瘦等，3～4周后出现不同程度皮肤和巩膜黄染伴皮肤瘙痒。行根治性切除者均接受肝切除，其中左半肝切除12例，右半肝切除8例，姑息性肝管空肠吻合10例。

1.2 结果

术后发生并发症3例,包括1例胆瘘和2例胸腔积液, 均经内科保守治疗治愈。

2 并发症观察及护理对策

2.1 出血

2.1.1 应激性溃疡出血：由于手术创伤、失血、全麻作用使机体处于应激状态, 加上胆盐破坏胃黏膜屏障，直接或间接导致胃黏膜屏障防御能力降低，发生胃黏膜糜烂、溃疡及出血。护理对策：应密切观察生命体征，胃内容物的颜色、性质和量以及血色素的变化，记录呕吐物和大便的颜色、性状、量。一旦发现为新鲜血性液体且不断增多, 应考虑为活动性出血并及时通知医生处理。给予保护胃粘膜药物（奥美拉唑），对应激性溃疡出血多者，可采用冰盐水30ml～50ml+去甲肾1mg胃管注入。

2.1.2 胆道出血或胆肠吻合口出血：如“T”管引出血性胆汁, 表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能。护理对策：可先采用生长抑素（思他宁）、止血药、输血等治疗，如不能控制，应果断剖腹探查止血。

2.2 肝功能衰竭

由于术前梗阻性黄疸造成肝功能严重受损,肝切除量大,术中出血多,致使肝细胞缺血缺氧，生理功能降低，加之术后腹腔感染，如不加以保护极易引起肝功能衰竭，诱发肝昏迷[2]。护理对策：应密切观察患者的性格、行为、意识、睡眠等状态，观察黄疸、尿量的变化，定时复查血氨、肝肾功能、电解质，根据患者血钾、血钠情况使用谷氨酸钾、谷氨酸钠，滴数不宜过快。可给予硫酸镁导泻，口服乳果糖，禁用肥皂水灌肠，以防诱发肝性脑病的发生。躁动不安者，必要时使用约束带加以防护。

2.3 胸腔积液

胸腔积液是肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症,国内文献报道发生率为6.0%～47.1%[3]。护理对策：术后观察患者有无胸闷、气急、发热等情况。积液量小于100ml，不必处理，可自行吸收；积液量大于100ml，应配合医生行胸腔穿刺抽液治疗。本组2例发生胸腔积液，1例未行特殊处理自行吸收，1例予行穿刺抽液后症状缓解。

2.4 感染

2.4.1 肺部感染：术后持续性高热、咳嗽、咳痰提示有肺部感染存在, 痰培养及X线片有助于诊断。护理对策：对于老年患者或有相关疾病史的患者，术前予以雾化吸入3/d（NS5ml+爱喘乐4ml+开顺30mg）, 有助于减少术后呼吸道并发症。术后一旦出现肺部感染，应每2h协助患者翻身扣背促使痰液排出。鼓励其深呼吸及有效咳嗽, 并注意保暖避免受凉。病情允许时协助病人下床活动，按医嘱正确使用抗生素。

2.4.2 切口感染：切口感染的因素较多, 术中切口污染、术后并发胆汁瘘或腹膜炎, 均可引起继发切口感染。肝门部胆管癌手术，尤其是附加肝切除后,由于低蛋白血症致腹水、腹胀, 或因剧烈咳嗽等, 切口张力的增加, 易致切口裂开。该手术切口较大, 一旦发生感染可影响切口愈合也可促使切口裂开。护理对策：术后换药时应注意保持无菌，适当挤压切口，必要时拆开缝线通畅引流。给予营养支持如：白蛋白、新鲜血浆，促进伤口愈合。重视对切口敷料的观察, 敷料渗湿后应及时告知医生予以换药。

2.4.3 腹腔感染：腹腔感染的发生多与腹腔引流不畅、胆漏合并感染所致。护理对策：术后应观察体温变化，合理使用抗生素；观察引流液的颜色和量，如引流管堵塞应及时疏通。如患者出现高热、腹痛、腹肌紧张, 腹腔引流管引流液混浊或呈脓性,或伴有呃逆, 应怀疑有腹腔感染的可能，及时告知医生。

3 讨 论

肝门胆管癌根治术后并发症发生较多,在积极提高手术质量的同时,应加强术后观察护理,以减少并发症的发生。定时协助翻身、扣背，预防肺部感染和压疮发生,鼓励病人早期下床活动,以增加活动量,提高机体的耐受能力,提高其生存质量。