陈景涛,马会镜,樊翠霞,李学娟,张新霞,吕 静*
(中国人民解放军第二五四医院透析中心,天津 300142)
透析患者血液从体内引出后,经过滤、透析等治疗排出毒素,最终引回体内,治疗过程中连接机体与透析机的管道装置,即为血管通路[1]。建立并维持通畅、无菌的血管通路是保证透析患者治疗质量的必要条件[2]。慢性肾脏疾病患者往往要接受长期、频繁的透析治疗,血管通路一旦发生感染、堵塞,将直接威胁患者生命[3]。因此,如何选择最佳时机,理想部位、最合适方法建立血管通路,并对其进行有效护理,一直是临床中的热点问题。本文就目前血管通路的类型、临床护理作一综述。
(1)直接动静脉穿刺法:是一种简单、快速、有效的血管通路建立方法。其优点在于通道建立成功后,能保证充足的血流量,外周血液循环干扰因素较少,心肌负荷小。缺点在于对穿刺部位血管条件、操作者穿刺技术要求均较高,对血管壁伤害较大,穿刺针头不易固定,易脱落。目前由于深静脉置管技术的推广,临床上已经很少使用。在透析技术还不发达的时代,直接穿刺法也更多的是运用于危急情况下,需做临时血液净化的患者,如急性中毒患者、并发高血容量心衰竭的急性肾衰患者。(2)股静脉置管:早在1961年,肝脏病医师Shaldon等研究者就通过Seldinger技术对透析患者进行股静脉、深动脉置管从而建立了血管通路,并以Shaldon的名字命名了Shaldon导管。开创了将中心静脉导管运用于血液透析中的先河,极大地推动了透析治疗的发展。但临床应用中,股静脉置管逐渐暴露出易发生下肢活动受限、深静脉血栓形成、感染率高、肺动脉栓塞等缺点[4-5]。虽然Tomoseck等研究者对股动静脉插管技术进行了改良,但肺动脉栓塞等并发症发生率依然较高,因此包括Shaldon本人在内,均主张股静脉导管只作为临时性血管通路使用,而不作为作为永久性血管通路。(3)锁骨下静脉置管:1963年,Uldall等利用Seldinger技术完成了锁骨下静脉置管,并由Erben在1968年用于肾脏病患者的透析治疗中[6]。与股静脉置管相比,锁骨下静脉置管保留时间长,感染发生率低,更易于病人携带。但对操作者的穿刺技术提出了更高的要求。锁骨下血管解剖复杂,并与胸腔、肺脏紧密相连,一旦操作不当,易发生气胸、血气胸等严重并发症[7-8]。(4)动静脉置管:是目前临床上应用较为广泛的血管通路建立方法。其优点在于操作简单,方便消毒,易于携带,感染发生率较低等。主要是在动静脉穿刺的基础上发展而来,穿刺后可留置针头。一般选择浅动脉搏动最明显处为穿刺点,进针后推管套入血管,移除内置枕芯连接管路,治疗结束后,用肝素冲管、封管、固定。(5)颈内静脉置管:其最初是在锁骨下静脉置管的研究基础上发展而来[9],Lawin及Bambauer等研究者为克服锁骨下静脉置管易发生气胸等并发症的缺点,逐渐发明了安全性、有效性更高的颈内静脉置管。目前,颈内静脉是血液透析最主要的中心静脉插管途径。其此法仍存在一定的不足,如穿刺处需反复试针、易形成血肿等[10-11]。(6)颈外静脉置管:颈外静脉是颈部的表浅大静脉,由下颌后静脉、耳后静脉、枕静脉等汇合而成。行走表浅,易于穿刺与固定,也可在直视下操作。但此处静脉血管壁薄,限制多,插管难度大,在透析患者的血管通路建立中应用很少。(7)带cuff中心静脉管:与普通导管相比,带cuff中心静脉管显著延长了置管寿命,一般为20个月左右,但并不属于真正意义上的长期使用,因此被称为半永久血管通路。但重复循环、血栓形成、感染率高、血流量不足等缺点限制了其临床应用[12]。目前只能用于内瘘建立困难的患者,可用此导管作为血管通路的过度,延长使用寿命。
(1)动静脉外瘘:1960年,Quinton研究者等用两根Teflon管插入一位透析患者相邻的动静脉血管上,并在体外链接,极大地提高了管道的利用效率。这也是有研究者首次建立起的长期血管通路,是透析治疗发展史的一个里程碑。因此,也称Quinton-Scribner旁路。在技术上,克服了以前反复穿刺的缺点,使肾脏病患者可长期进行间断性透析治疗。在安全性上,导管内持续性流动的血流,可有效防止凝血发生。但在临床实践中,发现此法存在不易固定的缺点,一旦脱落可发生致命性大出血,在应用早期患者需随身携带止血钳,降低患者的生活质量。随着技术的改良,动静脉外瘘逐渐被内瘘取代。(2)动静脉内瘘:动静脉外瘘是透析治疗血管通路技术的一个伟大革命,但难以克服的并发症促使研究者进行探索更为理想的血管通路[13]。1962年,James Cimino与Michael Brescia对透析患者的前臂头静脉、桡动脉进行吻合,建立了动静脉内瘘技术,并取得成功。与动静脉外瘘相比,内瘘技术的血流量更充足,感染率、血栓发生率更低,安全性更高。同时,随着治疗时间延长,相关穿刺静脉扩张更为明显,管壁明显增厚,穿刺时会更为简单。但依然存在反复穿刺、术后等待内瘘成熟时间较长等缺点。目前内瘘的建立方法主要包括:直接缝合内瘘、钛轮钉内瘘[14]、移植血管内瘘[15]。三种方法原理相似,主要差别在于导管的分子材料。动静脉内瘘的主要并发症包括:血管狭窄、血栓形成、静脉窃血综合征、肿胀手综合征、假性动脉瘤等[16-17]。
主要包括心理疏导和穿刺部位血管评估[2]。需要透析的肾脏病患者一般病史较长,频繁、间断的透析治疗对患者及家属都造成了极大的心理负担和经济负担。尤其是家庭条件较差的患者,对长期治疗会产生抵触情绪、消极情绪,依从性下降。治疗前应详细告知透析治疗的意义和效果,提高患者信心,缓解焦虑情绪,对配合度较低的患者家属也应进行心理疏导。对穿刺部位血管进行有效评估,是保证血管通路安全建立的重要前提。穿此前,嘱咐患者避免压迫血管,保持皮肤清洁及完好,在身体状况允许条件下,进行适当的肢体锻炼,促进局部血液循环,有效提高穿刺成功率。
穿刺血管选择遵循两个基本原则:(1)血管充盈状态好。(2)原则上与内瘘应距离10 cm,以防发生动静脉瘘狭窄。穿刺时遵循“快,准,稳”的原则,以针头与穿刺点呈20°为最佳角度,若一次穿刺失败,应即刻更换穿刺点重新进针,不能在同一血管反复穿刺,影响血管通畅程度[18]。穿刺成功后,立刻固定针柄。对血管较细,难以观察的透析患者,可在局部采用药物扩张血管。根据透析时血流量调整针头位置,若调整后血流量仍较小,应选择粗浅的静脉血管重新穿刺。治疗过程中,应随时观察穿刺点有无渗血,必要时进行轻压迫。移除穿刺针时以无菌棉球适当压迫,但力度不宜过大,防止形成局部血肿。
置管护理的每一环节都应严格强调无菌原则。置管感染的发生具有偶然性,但治疗前后彻底的消毒可有效降低感染率。导管连接后,抽吸回血保证无血栓,采用肝素抗凝,若为首次治疗或有出血倾向的患者,应采用低分子量肝素,防止大出血。管道的连接部位应用无菌纱布覆盖。治疗过程中既要密切观察生命体征,防止出现灌注不足、低血压等情况,同时观察管路通畅与否。治疗结束后,冲洗管道内残余血,以肝素封管,无菌纱布包裹固定。适当抬高治疗侧肢体,缓解因治疗造成的淋巴回流障碍。及时消毒、更换无菌敷料,覆盖伤口,防止外源性感染。一般术后1~2天,即可敦促患者行捻橡皮球训练,促进血管功能恢复。日常护理中,禁在治疗侧手臂输液、测血压。
(1)感染:瘘管处红、肿、热、痛是提示局部感染的典型症状,是影响血管通路使用寿命的最主要原因[19]。一旦发生,往往意味着要建立新的血管通路。因此,重点在于预防[20]。除强调无菌操作外,对瘘口局部皮肤应重点清洁,保持干燥。若出现感染,应及时上报,停止内瘘,建立临时通路,对症性治疗,防止感染恶化。(2)出血:也是透析治疗的常见并发症[21]。在压迫穿刺点时告知患者,并非是越用力,止血效果越好,过度用力可能会导致局部血肿,影响血液循环。在临床操作中,除了强调一次穿刺失败,及时更换穿刺点,以及调整肝素用量等,也应告知患者在日常中穿松垮的衣服,调整睡姿避免治疗侧手臂[22]。(3):血栓:瘘管处血栓形成的典型症状包括疼痛,无震颤和杂音等[23]。促进瘘管处血栓形成的危险因素包括患者营养状态不良、抗凝药物使用不合理、血液循环不畅等[24]。临床中应有针对性地采用预防措施,包括:(1)对有适应症的患者进行营养支持,改善营养状态。(2)个体化地调整肝素等抗凝药用量。(3)避免压迫治疗侧肢体等。(4)假性动脉瘤:假性动脉瘤表现为局部的规则状隆起,其临床症状及治疗措施因瘤体直径的差异,而有所不同。若瘤体直径较小,可用弹力绷带轻压迫。若瘤体直径较大,则需手术切除,防止破裂后造成致命性的出血。血管瘤是穿刺的绝对禁忌症。
随着医学分子材料学的不断进步,未来透析患者血液通路的建立方式也必将不断进步。长期透析治疗对患者心理及生活质量会造成巨大伤害,新的血管通路发展的同时,更应强调有效的临床护理,延长血管通路寿命,提高患者生活质量。