一例中毒性表皮坏死松解症患者PICC置管成功的护理

李洪云，刘素霞，黄 顺，梁金仙，梁冬梅

（解放军302医院，北京 100039）

中毒性表皮坏死性松解症（Toxic epidermal necrolysis，TEN）是一种可以威胁生命的皮肤病，主要表现为表皮大片脱落，留下广泛的裸露区，其典型发病开始为疼痛性局部红斑，迅速蔓延，在红斑上发生松弛性大泡或表皮剥离，重症患者常因败血症或全身衰竭而死亡[1-3]。有文献报道[4-5]TEN主要病因为药物引起，该病发病急，病情危重，皮损广泛，很难常规建立外周静脉。我院于2017年5月收治1例中毒性表皮坏死性松解症合并肝损害患者，其全身皮肤破溃、渗液明显，我院静脉输液小组人员经床旁会诊，为患者成功置入PICC导管，确保了治疗的顺利进行，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，48岁，2017年4月因“腰痛”在当地医院就诊，曾服用含蝎子、蛇皮、蜈蚣等十余种成分的中药制剂，10天后出现全身皮疹，使用多种药物治疗无效，于5月8日以“皮疹、眼黄、尿黄1月，发热、肝功异常14天”入住我院。患者入院后高热、全身皮肤色素沉着，弥漫性红色皮疹，周身皮肤大片脱屑，渗血、渗液明显，医疗诊断为：（1）药物性肝损害；（2）中毒性表皮坏死性松解症；（3）贫血；（4）电解质紊乱。为行胃肠外营养、补充电解质、保肝等治疗，急需建立有效的静脉通道，经院静脉输液小组会诊，结合患者病情及皮肤等综合情况，5月10日由静脉输液小组人员经床旁会诊，讨论并制订了个性化的PICC局部消毒、置管及固定方案，在在超声引导下成功置管。置管45天疾病痊愈后，拔管出院，住院期间未发生导管滑脱、导管相关性血流感染、静脉炎等并发症。

2 PICC置入过程

2.1 置管前评估是PICC成功置入的关键

患者病情危重，急需建立有效的静脉通路以完成肠外营养、抗炎、纠正电解质紊乱、保肝等治疗，但患者全身皮肤破溃，伴渗血渗液（腹股沟、颈部等皮肤皱褶处尤为明显），体温37.8℃～38.6℃，血常规白细胞增高，经我院静脉治疗小组人员会诊后，组织了多学科的会诊会议，经过反复多次讨论，一致认为PICC是患者目前唯一比较安全的输液通道，且患者右上臂内侧皮疹比较稀疏，期间有散在的3 cm×5 cm的正常颜色皮肤，周围没有破溃和渗液，为PICC局部消毒及置管提供了最基本的皮肤条件。

2.2 置管前充分准备

对患者实施保护性隔离，安置于层流洁净病房，调整适宜的室温。为减少皮内麻醉可能造成的伤害和疼痛，术前2小时在预穿刺点涂抹利多卡因乳膏。置管前30 min，责任护士完成患者的创面护理，使静脉基本恢复至平时的充盈状态。

2.3 采用局部外敷式消毒

针对患者极易破溃的脆弱皮肤，不考虑使用刺激性较强的安而碘、酒精及碘酒等消毒液，洗必泰和碘伏都可以用于黏膜的消毒，经讨论为患者选择消毒效力达到中效的碘伏，碘伏作用3 min可杀灭和清除细菌芽孢以外的各种病原微生物[6]，患者消毒时采用碘伏纱布外敷穿刺侧上肢，外敷时间延长至5 min后、碘伏棉球点压式消毒穿刺点周围10 cm处的皮肤。

2.4 手压穿刺点上方使血管充盈

应用止血带能阻断静脉血流使血管充盈，但患者上臂可供压迫的皮肤面积很小，无法使用止血带。操作时采用一名专科护士手压穿刺点上方3 cm，嘱患者反复松拳、握拳10次后，轻巧而快速的垂直按压血管上方皮肤，达到增加血管表面张力、增加静脉回流，使血管充盈。

2.5 必须由PICC专科护士穿刺置管

为保证穿刺成功率，置管有中级职称以上的2名PICC专科护士进行，穿刺的PICC专科护士从事静脉治疗工作10年，年置管量1000余例，一针PICC穿刺成功率保证在95%以上。穿刺处选择在右上臂内侧接近贵要静脉走向3 cm×5 cm正常颜色处的皮肤，因这块正常颜色的皮肤没有在血管的正上方，操作者放弃使用导针架，以血管为中心点，进针后调整穿刺角度，手眼合一，将穿刺针皮下移行，推行至血管腔内。术中将常规的患者转头动作改为由助手隔着无菌巾按压患者术侧颈内静脉体表处，送导管至预定长度后，由助手协助将B超探头放置在颈内静脉体表处观察颈内静脉有无导管回声点，确定导管没有异位在颈内静脉后，撤除导丝，使用生理盐水脉冲式冲管，轻擦局部血渍，安装连接器及输液接头[7-8]。

2.6 妥善解决PICC固定困难的问题

因为患者穿刺周围皮肤破损，应用透明敷料会加重皮肤的剥脱，讨论制定了“皮肤无粘贴三层固定法”，具体方法为：第一层主要固定外露导管近心端，将两块8层的7 cm×8 cm无菌纱布自中间不完全剪口，开口相对地将外露导管近心端固定于纱布中间，用无菌胶布在接近导管处粘贴固定纱布剪口，PICC外露导管向近心端方向平置于无菌纱布上；第二层主要固定所有外露导管，包裹穿刺侧上臂，用4层14 cm×28 cm无菌纱布无张力地完全包裹第一层无菌纱布、所有PICC外露导管，纱布连接处用无菌胶布粘贴牢固；第三层主要用10 cm宽的自粘性弹力绷带加压缠绕于纱布最外层，此层注意绷带不能直接压迫皮肤。

3 置管后预防感染

采用保护性隔离措施，预防交叉感染。正确合理的维护是预防导管相关性感染的关键，置管后PICC专科护士向ICU临床护士讲解并模拟导管的维护流程，制定每日维护2次、每隔1 h观察导管外露长度、导管固定情况及穿刺点情况的护理措施，维护由经验丰富的2名护士执行。

4 讨 论

TEN患者因病情危重、发病急、住院时间长、需使用多种药物等原因，需要可靠、牢固、多用的静脉输液通道[3]，但TEN患者因皮损广泛，使静脉穿刺变得十分困难且常规周围血管输液治疗，容易导致血管内皮细胞脱水，并对血管壁造成强烈的刺激，使毛细血管通透性增高，引起血管红肿、疼痛、硬化、闭锁，造成再次静脉输液时静脉穿刺困难[9]。PICC作为安全有效的静脉通路在临床上已广泛应用，我院静脉输液小组人员针对患者病情会诊后决定选择置入PICC，置管过程中逐步解决了如何选择最佳穿刺点、穿刺处皮肤如何让消毒，置管后怎样固定等难题，成功为该患者置入PICC导管，确保了患者的及时救治，在使用过程中护理人员严格执行操作规程，避免了静脉炎、堵管和感染等并发症的发生，保证治疗顺利完成，使PICC的应用更加广泛。但是针对TEN患者不同时期的皮肤状态如何选择合适的敷料及在PICC使用过程中具体的维护措施还需要进一步的研究。