髂静脉受压综合征狭窄度的评估策略

井元虎，陈兆雷，孙 元，徐 淼，韦润泽，章 杰，张喜成

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又称为Cockett综合征或May Thurner综合征（May Thurner syndrome，MTS），是左髂总静脉受横跨其前方的右髂总动脉及后方的腰骶椎压迫，引起的管腔狭窄、闭塞或腔内结构的改变，导致下肢静脉回流障碍等一系列临床症状的综合征[1]。IVCS是下肢深静脉血栓（deep veinous thrombosis，DVT）形成的重要发病因素[2]，随着狭窄程度的加重，DVT的发病率明显增加。准确了解髂静脉的狭窄程度及血流动力学特点，必要时予以纠正狭窄或闭塞，可预防DVT或减少血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）的发生[3]。目前，临床有关IVCS的影像学诊断方法日渐增多，但如何准确评估髂静脉的狭窄程度尚无统一标准。本文对当前IVCS的检查技术及狭窄度的评估方法作一综述，旨在准确了解其狭窄的计算方法，为选择治疗方案提供依据。

1 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

近年MRI检查技术发展迅速，MRI不仅可显示血管本身病变，且可显示静脉血栓范围及血管的毗邻关系[4]，如静脉与动脉的关系、动静脉与腰骶椎的关系、侧支循环血管等情况，为确诊提供重要依据[5]。目前临床常用方法主要是二维时间飞跃MRI和动态增强MRI[6]。二维时间飞跃MRI无需使用对比剂，无辐射风险，对IVCS诊断的灵敏度较高。

采用MRI评估髂静脉受压程度的研究报道较少。磁共振增强血管成像对成像技术要求严格，尤其成像的时间很重要，扫描时间过早或过晚均不利于血管成像。同时，因为MRI空间分辨率有限，静脉瓣膜等结构不能清晰显示[4]，难以有效评价瓣膜功能，这在一定程度上限制其临床应用。另外，MRI信号变化复杂，当骼静脉严重受压时，狭窄部位血流加速或湍流引起信号减弱或消失，进而导致夸大骼静脉的受压程度[7]。有数据显示MRI诊断髂静脉受压狭窄程度为63%，而短期计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）复查显示狭窄程度仅有29%[8]，故仅依靠MRI判断髂静脉受压程度不甚可靠。此外，有金属植入物者也不适合行 MRI检查[7]。

2 静脉压力测定

下肢静脉压升高是下肢静脉曲张等疾病产生的病理基础[9]。静脉压力测定在评估髂静脉狭窄性病变中具有一定的参考价值，文献[10]指出，下肢静脉曲张合并IVCS患者，测定其静息状态下双下肢髂腔静脉的压力差可为临床治疗提供参考依据，若压力差＜2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），只需处理下肢静脉曲张，无需处理狭窄的髂静脉。Neglen与Raju[11]认为髂静脉远端和近端的压力差在静息状态下＞2 mmHg即可确诊为狭窄，＞5 mmHg表明存在闭塞。不过静脉压力差测定对髂静脉受压程度的评估不够精确[2]，如当患者存在丰富的侧枝循环时，静脉压力差就不能真实反映髂静脉的狭窄程度，因其狭窄程度与压力差的变化并非成正比。且有数据显示在IVCS患者中静脉压经常处于正常范围内[12]，所以压力差的变化仅能作为参考。

3 彩色多普勒超声（colour doppler ultrasonography，CDU）

CDU无创且费用低，可测量血管管径、血流速度及压力梯度等血流动力学指标，从而为髂静脉受压提供诊断依据[13]。另外CDU还可观察到血管腔外的情况，这是常规的下肢顺行和股静脉插管造影等做不到的。据文献[14]报道，目前可通过测量左髂静脉于右髂动脉压迫处的受压情况，记录左髂总静脉受压处（A点）与左侧髂总静脉远心端（B点）的管径、流速、压力梯度比值等指标可计算受压处的狭窄率。值得注意的是A点前后径的测量以左髂总静脉短轴切面（右髂总动脉长轴切面）静脉前后径最宽处为测量值，避免因左髂总静脉长轴切面偏移而导致测量值偏小。但也有文献[14]指出A、B两点流速及压力梯度比值可能因侧支循环的建立而无明显特异性。由于CDU诊断下肢DVT的准确度可达97%[15]，目前，CDU主要用来检测髂静脉的通畅性，明确有无血栓形成。但其诊断髂静脉内充盈缺损或非阻塞性血栓的敏感性不高。而且髂血管位置深，易受腹壁脂肪、肠道气体等因素干扰，此外操作者对患者腹部施加的压力对血管内径、血流速度及压力梯度均有一定影响[16]。因此CDU对髂静脉受压的诊断有限。

4 腔内血管超声（intravascular ultrasound，IVUS）

IVUS是近年来用于血管疾病诊断的新兴技术，对明确IVCS闭塞的原因、了解髂静脉内部结构的变化很有帮助。与静脉造影等传统诊断技术相比，IVUS能有效地提高诊断的灵敏度（90%）[17]。且IVUS能发现常规造影难以发现的静脉内网眼状改变，对诊断非血栓性IVCS的敏感度＞90%。IVUS的运用不仅可发现髂静脉狭窄原因，还可对狭窄率进行精确测量，这对于IVCS的诊断、分类和治疗均有帮助[13]。IVUS能准确测量狭窄端的长度、直径，明确病变的位置和性质，还可观察髂动静脉解剖关系、支架释放的位置，以及支架植入前后管腔的变化等[18]。在IVCS治疗过程中，IVUS需观察的范围相对局限，易区分双侧髂静脉分叉及髂内外静脉分叉的两个解剖标志，术中只需少量射线透视定位即可确定病变位置，明显减少造影剂的用量，对肾功能不全患者具有独到的优势，亦有效保护术者[19]。

但IVUS在诊断IVCS上亦有其局限性[20]：因其是一种基于超声的诊断工具，需掌握一定的超声诊断知识；IVUS是基于血管周围横断面的图像，掌握具体的解剖标志并不容易，需要一个较长的学习过程；超声导管价格昂贵，广泛应用受到经济因素的制约，并且治疗过程中单独使用IVUS不能完成支架释放。此外借助IVUS发现腔内结构异常粘连者不多，可能与静脉系统受压后管腔凹陷、超声导管与管腔紧密粘连导致缺少空间等有关。文献[18]显示有些患者IVUS显示严重狭窄，但因侧支代偿较好下肢症状并不严重。

5 数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

静脉造影曾被认为是诊断IVCS的金标准[21,22]，IVCS患者通过静脉造影动态观察，直接了解髂静脉受压程度、闭塞程度、侧支循环情况，并测量髂静脉内的压力梯度[23]。IVCS静脉造影表现有直接征象和间接征象。直接征象：受压段左髂总静脉直径增宽、充盈缺损或分隔。间接征象：病变端周围的侧支循环代偿扩张显影，患肢静脉造影剂排空延迟。IVCS定量分析髂静脉受压程度有以下两种：（1）以左髂静脉受压部位上、下两端静脉前后内径平均值为参照标准，测量狭窄最明显处横径和相对正常髂总静脉横径，计算髂静脉狭窄率；（2）以（正常髂总静脉横径-最狭窄处横径）／正常髂总静脉横径的百分比评估髂静脉受压程度[24]。

DSA是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，其可对髂静脉受压程度进行较准确评估，同时对狭窄段进行球囊扩张或完成支架植入，但该技术也存在一些缺陷。（1）DSA属间接诊断，髂静脉受压极易受髂股静脉血栓的影响，往往需要在腔内血栓溶解或清除后才能明确诊断。（2）髂静脉血流速度较快，顺行造影时对比剂易被冲淡，下肢曲张静脉丛易潴留大量对比剂，流向髂静脉的对比剂量减少，并且易受骨盆和盆腔脏器等其他因素干扰[24]，故髂静脉显影往往不清晰。因此，顺行造影显示左髂静脉病变具有较高的假阴性率。（3）DSA对髂静脉受压程度评估不精确，无法观察受压静脉腔内结构、静脉管壁及受压静脉的周围情况。（4）DSA检查具有创伤性且检查费用较高。（5）髂静脉受压后的横断面形状并不像动脉狭窄那样呈缩小的圆形，而是具有多样性，如扁带状、椭圆、三角形等，这种形态的狭窄在静脉造影时由于投照角度的关系而容易被忽视，所以检查时需从多角度观察，增加了患者及术者射线辐射剂量。

6 多层螺旋CT静脉造影（multislice spiral computed tomography venotraphy，MSCTV）

随着CT技术的迅速发展，现已成为IVCS影像学诊断的可靠方法。MSCTV作为一种无创检查技术，可任意重建各种平面图像，直观显示髂静脉受压程度，并可使双下肢深静脉同时显影，以便行图像分析时作双侧对比。MSCTV还可进行任意方向的旋转和狭窄程度测量[25]。其成像可帮助排除腹部肿瘤等外压性因素[26]，清晰地显示髂静脉的形态、走向，受压的位置及程度，并可显示髂静脉周围侧支血管。有数据显示MSCTV成像质量总体优良率为84%[12]。且MSCTV成像避免了操作者依赖性，较DSA能更准确测量髂静脉受压段的内径及面积，进而评估受压程度。此外，MSCTV能清楚显示髂股静脉段是否伴有血栓形成，同时了解髂静脉受压段周围情况、对侧髂静脉及下腔静脉等情况，为患者治疗方案的确定及支架的选择提供参考依据。MSCTV诊断IVCS的影像学表现为：（1）受压骼静脉前后径变窄，横径增宽，可伴有明显侧支血管形成。（2）继发髂静脉血栓形成时，可见管腔内充盈缺损。（3）髂静脉完全闭塞时，病变段不显影，盆腔可伴大量侧支循环形成，对侧骼静脉由于侧支循环形成而明显显影。但目前临床关于采用CT图像如何选择测量平面及正常参考值来评估髂静脉受压程度，尚未形成统一标准[27]。

Narayan等[28]报道，通过定量测量髂总静脉受压的百分率：（1-左髂总静脉最大受压处直径/右髂总静脉远端直径），可对髂静脉的受压程度进行评价；但Chan等[29]认为左髂总静脉最大受压处直径/对侧相对位置右髂总静脉直径来估算髂总静脉受压的百分率较合理；而Carr等[30]建议在横断面图像上测量左髂总静脉受压部分前后内径，在髂总静脉汇合部下2 cm处测量右髂总静脉前后内径，以右髂总静脉前后内径为参照标准，计算左髂总静脉受压程度。Wu等[31]定义D1、D3、D4分别代表左髂总静脉最大受压处前、后及远端的正交断面直径，D2代表左髂总静脉最大受压处正交断面直径，以[1-D2/（D1+D3+D4）]来评估髂静脉受压程度；胡蓝月等[24]提出以下几种评估方法：（1）横交断面测量法。①沿左髂总静脉长轴重组矢状面，定义A1是右髂总动脉跨越处左侧髂总静脉的前后径，A2和A3分别是其上下方约1 cm处左侧髂总静脉的前后径，以2×[A1/（A2+A3）]反映左髂总静脉的受压程度。②于髂总静脉汇合处上方1 cm测量下腔静脉横断面长径，与长径垂直测量其最大短径。将该处下腔静脉平均内径记为C0，C0=（下腔静脉长径+短径）/2，并测量该处下腔静脉横断面面积，记为S0。同法分别测量右侧髂总动脉跨越处左侧髂总静脉横断面的平均内径（C1）及面积（S1），以C1/C0、S1/S0反映左髂总静脉的受压程度。（2）正交断面测量法。沿右侧髂总动脉跨越处水平垂直于右侧髂总静脉长径重组其正交断面：分别测量右侧髂总动脉跨越处左侧髂总静脉及髂总静脉汇合处上方1 cm处下腔静脉正交断面的平均内径和面积，测量及评估髂静脉受压程度方法同横交断面测量法。

以上方法主要是基于MSCTV的测量方法，分别从直径和面积方面进行狭窄率的评估。运用“直径”的方法较为简便，但髂静脉形状的不规则性，使运用“直径”的方法有一定的局限性。运用“面积”的方法似乎更能反映髂静脉的真实受压情况，但其测量较“直径”复杂，且易受显影结果的影响。尽管MSCTV在诊断IVCS方面有诸多优点，但也有报道提出MSCTV对该病的诊断率仅为75%[26]，可能与个体的代谢时间和循环速度差异较大，造影剂的最佳剂量及图像的最佳捕捉时间不易确定有关；另外，下肢静脉回流缓慢导致造影剂“边流现象”也是原因之一[32]。

综上所述，目前多种IVCS狭窄率的计算方法各有利弊。临床采用MRI、CDU及静脉压力的测定来计算狭窄率的相对较少，IVUS可直观观察IVCS的病因，测量受压部位的直径、面积更为准确，但技术要求高、价格昂贵等限制了其推广开展。DSA及MSCTV评估方法应用较为广泛，DSA可动态观察髂静脉受压情况，但对狭窄率的评估不够精确。从目前报道来看，髂静脉的狭窄程度以面积计算，较用“直径”的变化反映更为合理，尽管MSCTV成像受到最佳剂量、最佳捕捉时间及个体差异的影响，但以狭窄部位的面积能准确计算狭窄率，且操作相对简单，故临床上运用MSCTV评估髂静脉的狭窄率可能更具推广价值。

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