血管内介入栓塞治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤35例

周 磊，杨余玲，聂庆彬，毛更生

大脑中动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的18%～22%，其中分叉部动脉瘤约占80%[1]。大脑中动脉瘤一旦破裂而未能及时救治者的致死率及致残率均较高[2]。由于大脑中动脉分叉部动脉瘤位置相对表浅，且破裂出血的动脉瘤常合并局部血肿，显微手术可直视下夹闭动脉瘤并同时清除血肿，该术式目前也是大脑中动脉分叉部动脉瘤的常见治疗方法之一[3,4]。武警总医院神经血管外科近几年采用血管内栓塞技术治疗大脑中动脉分叉部动脉瘤，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料回顾性分析2015-03至2017-06武警总医院神经血管外科介入栓塞的35例大脑中动脉动脉瘤患者临床资料。男12例，女23例，年龄43～76岁，平均（55.4±17.0）岁；32例因自发性蛛网膜下腔出血收入院，3例体检时发现，均经计算机X线断层扫描血管成像技术（computed tomography angiography，CTA）或全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确；Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ级10例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例。

1.2影像学检查所选患者在血管内介入栓塞治疗前均行DSA检查，在3D工作站观察动脉瘤形态、部位及与载瘤动脉的关系，并测量动脉瘤颈宽度及瘤体大小。体颈比≤2定义为宽颈动脉瘤。本研究动脉瘤体长度2.2～12.0 mm，瘤颈宽部1～6 mm，宽颈动脉瘤22例，余为窄颈动脉瘤。

1.3介入治疗过程所有患者均在全麻下行血管内介入栓塞治疗，术中经导引导管内持续高压滴注肝素盐水（5 000 U肝素溶于生理盐水1 000 ml）。采用改良Seldinger技术穿刺股动脉并置入6F股动脉鞘，在导丝引导下将6F导引导管送至颈内动脉C2水平，3D-DSA工作站获取工作角度。再根据动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈及动脉瘤与载瘤动脉关联角度等情况对微导管进行塑形，接着利用微导丝将微导管送至理想位置，首先单纯采用微弹簧圈成篮填塞瘤腔，当弹簧圈无法稳定置入动脉瘤腔时，采用双微管技术或支架辅助技术继续填塞治疗至满意。若术中出现动脉瘤破裂出血时，与麻醉师积极配合治疗，继续填塞弹簧圈至出血停止，栓塞后即刻行Xper-CT（飞利浦造影机）检查，若出血量＞30 ml、相邻侧脑室明显受压或脑疝者，则开颅行颅内血肿清除术，据术中情况决定是否去除骨瓣；若出血量小，则术后行腰穿或腰大池持续引流。对需要支架辅助治疗的未破裂动脉瘤，术前需顿服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg；对于破裂大脑中动脉瘤的急诊患者，术中放置支架后给予抗血小板聚集药物替罗非班10 μg/kg缓慢静推（3 min），后给予 0.15 μg/（kg·min）静脉持续泵入，次日予阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg重叠4 h后停用；所有放置支架患者术后均口服阿司匹林100 mg/d至少2年，氯吡格雷75 mg/d至少3个月，有条件者行高分辨率核磁检查以了解内膜增生情况。

1.4栓塞效果 术后即刻行正侧位二维相造影及三维旋转造影，并在3D工作站上评估动脉瘤栓塞结果。根据雷蒙德（Raymond-Roy，RR）分级评估[2]，1级为完全栓塞即瘤腔、瘤颈均不见造影剂充盈；2级为动脉瘤瘤颈残留即可见瘤颈有造影剂充盈；3级为动脉瘤瘤腔残留即瘤颈和瘤腔内均有造影剂充盈。

1.5预后评定术后3个月采用格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）进行评定：Ⅰ级死亡；Ⅱ级植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直状态；Ⅲ级重残，需他人照顾；Ⅳ级中残，生活能自理；Ⅴ级良好，成人能工作。

1.6随访 患者于术后6个月、1年行DSA，以后可行头颅核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查。

2 结 果

2.1术后即刻栓塞效果 35例大脑中动脉分叉部动脉瘤，除1例窄颈动脉瘤因大脑中动脉反复痉挛致微导管无法到位放弃血管内治疗外，其他34例动脉瘤均栓塞成功。其中12例窄颈动脉瘤以单纯弹簧圈栓塞；在22例宽颈动脉瘤中，使用支架辅助弹簧圈栓塞18例（其中Solitaire支架11例，Enterprise支架2例，LVIS Jr支架5例），双微管技术4例。RR分级评估34例栓塞的大脑中动脉分叉部动脉瘤患者术后即刻造影发现，1级30例，2级3例，瘤腔3级1例。

2.2并发症围术期无死亡病例。共6例出现并发症，术中发生动脉瘤破裂出血1例，系术中填塞弹簧圈时引起，后继续快速填入弹簧圈至出血停止，术后Xper-CT显示血肿量不大可保守治疗，出院时行CT检查显示血肿大部分吸收；3例术中出现血栓形成，给予尿激酶或替罗非班行动脉内溶栓后血管再通；2例术中出现血管痉挛，均经颈内动脉给予尼莫同及罂粟碱注射液，1例完全缓解，另1例缓解后反复出现痉挛，放弃血管内治疗，与家属沟通后给予开颅夹闭术。

2.3 预后34例行血管内介入栓塞治疗患者术后3个月GOS结果示：Ⅰ级和Ⅱ级均为0例，Ⅲ级2例，Ⅳ级3例，Ⅴ级29例。

2.4 影像学随访34例中有25例行DSA随访，随访时间为6～24个月，平均（8.6±4.9）个月。在术后即刻致密栓塞的21例中，术后复查均未见动脉瘤复发，其中11例见瘤颈部弹簧圈与载瘤动脉内血流完全分离，提示瘤颈内膜形成。3例术后即刻造影显示瘤颈残余的患者中，2例术后6个月复查DSA时可见残余瘤颈消失，其余1例在随访过程中未见明显变化。1例术后即刻动脉瘤瘤腔残留患者，6个月后复查DSA可见原动脉瘤复发，再次给予血管内治疗，穿支架网孔后填入弹簧圈，造影显示已致密栓塞，且在随后随访过程中未见动脉瘤复发。

3 讨 论

目前，大脑中动脉分叉部动脉瘤常见术式包括显微外科术即开颅夹闭术及血管内栓塞术。2012年美国心脏协会及中风协会发布的动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南将开颅手术推荐为大脑中动脉瘤治疗首选方法，但由于缺乏高质量的临床随机对照研究证据，目前关于最佳治疗方法的选择仍存在争议。开颅夹闭大脑中动脉分叉部动脉瘤优势在于可在显微镜直视下对动脉瘤进行操作，同时能一期清除脑内血肿，利于缓解脑血管痉挛。但由于大脑中动脉血管分支上有重要的豆纹动脉供应脑功能区，加之又缺乏侧支循环，开颅夹闭术易导致脑功能受损，此外，部分动脉瘤在分离瘤体及瘤颈过程中容易对周围脑组织及血管产生副损伤，合并血肿的动脉瘤在清除及牵拉血肿过程中易造成动脉瘤再次破裂出血，在夹闭动脉瘤的过程中可出现动脉瘤夹闭不全或载瘤动脉狭窄等，上述情况均可对患者造成相应的神经功能障碍[3,4]。

对破裂大脑中动脉动脉瘤术式研究显示，血管内栓塞组1年病死率及残疾率为26.1%，明显低于开颅夹闭组的37.0%。在窄颈动脉瘤中，血管内介入栓塞被证实安全有效。对于大脑中动脉分叉处宽颈动脉瘤，可通过单支架释放以覆盖大部分瘤颈或将双支架Y形置入大脑中动脉M2上下干实现辅助栓塞[5]。支架辅助栓塞在防止弹簧圈脱入载瘤动脉同时，可改变局部血流动力学，利于动脉瘤愈合[6,7]。

术中动脉瘤破裂是血管内栓塞治疗过程中严重的并发症之一，有较高的致死率及致残率。相关研究表明，术中颅内动脉瘤破裂的发生率为1.4%～6.1%，致死率为30%～38%[8,9]。本组术者的经验是强调微导管的二级弯塑形，使其契合血管走形，注意释放微导管张力，从而较为自然地进入动脉瘤腔，微导管头端尽量平行于动脉瘤长轴且不宜深入过多，同时选择较为柔软的弹簧圈，以降低成篮过程中弹簧圈对动脉瘤壁的压力。术前准确测量动脉瘤大小，评估动脉瘤形态，选择合适弹簧圈也可在一定程度上降低术中动脉瘤破裂的风险。但本研究局限性为单中心回顾性研究，且多选择Hunt-HessⅠ-Ⅲ级局部无大量血肿（≤30 ml）的患者为研究对象，因此得出结果可能存在一定偏倚。今后期待进一步行多中心、大样本随机对照试验评估相关技术的临床治疗效果。

【参考文献】

[1]Dashti R, Hernesniemi J, Niemelä M,et al. Microneurosurgical management of distal middle cerebral artery aneurysms[J]. Surg Neurol, 2007, 67（6）: 553-563. DOI: 10.1016/j.surneu.2007.03.023.

[2]Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N,et al. Intracranial vascular stenosis and occlusion: diagnostic accuracy of three-dimensional,Fourier transform, time-of-flight MR angiography [J]. Radiology,1994, 193（1）: 187-193. DOI: 10.1148/radiology.193.1.8090890.

[3]Rodríguez-Hernández A, Sughrue M E, Akhavan S,et al. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a "clip first" policy [J]. Neurosurg, 2013, 72（3）: 415-427.DOI: 10.1227/NEU.0b013e3182804aa2.

[4]Chung J, Hong C K, Shim Y S,et al. Microsurgical clipping of unruptured middle cerebral artery bifurcation aneurysms:incidence of and risk factors for procedure-related complications[J]. World Neurosurg, 2015, 83（5）: 666-672. DOI: 10.1016/j.wneu.2015.01.023.

[5]郄福忠，马光涛，王玖飞，等. 大脑中动脉分叉部动脉瘤的血管内介入治疗[J]. 介入放射学杂志，2014（8）: 655-657. DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.002.

[6]Klisch J, Clajus C, Sychra V,et al. Coil embolization of anterior circulation aneurysms supported by the Solitaire AB Neurovascular Remodeling Device [J]. Neuroradiol, 2010, 52（5）: 349-359.DOI: 10.1007/s00234-009-0568-x.

[7]Huang Q, Xu Y, Hong B,et al. Stent-assisted embolization of wide-neck anterior communicating artery aneurysms: review of 21 consecutive cases [J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30（8）:1502-1506. DOI: 10.3174/ajnr.A1618.

[8]Renowden S A, Benes V, Bradley M,et al. Detachable coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms: a single center study, a decade experience [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2009, 111（2）: 179-188. DOI: 10.1016/j.clineuro.2008.09.026.

[9]Li M H, Gao B L, Fang C,et al. Prevention and management of intraprocedural rupture of intracranial aneurysm with detachable coils during embolization [J]. Neuroradiol, 2006, 48（12）: 907-915. DOI: 10.1007/s00234-006-0147-3.