早产儿经口喂养综合护理干预方案的研究现状

叶松红，吴 岐，李 红

（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030）

近年来随着医学技术的发展，早产儿存活率显著提高。2012年，据WHO统计，我国早产儿的数量已跃居世界第2位［1］。由于早产儿胎龄小，各器官系统不成熟，各种神经反射尚未完善，故易出现各种并发症，其中以经口喂养困难最常见，而合理的喂养策略是提高早产儿存活率的关键环节之一［2］。很多早产儿生后不能有效地吸吮和吞咽，或吸吮-吞咽-呼吸不协调，经口喂养存在一定的困难和风险。虽然管饲喂养和肠外营养能满足早产儿的营养需求，但会导致消化道全部或部分刺激的减少，易造成感染和胆汁淤积的发生，进而导致早产儿住院时间延长，增加患儿家庭的经济负担［3］。因此，安全有效的完全经口喂养是早产儿出院的指标之一，也是早产儿喂养的最终目标［4］。如何帮助早产儿由肠外营养、管饲喂养最终过渡到完全经口喂养是NICU医护人员共同关注的问题，因此分析早产儿经口喂养困难的影响因素，制定经口喂养综合护理干预措施对患儿来说至关重要。现将早产儿经口喂养综合护理干预方案的研究现状综述如下。

1 影响早产儿经口喂养困难的主要因素

经口喂养困难是指在经口喂养的过程中，由于小儿口腔运动功能发育不完善，吸吮-吞咽-呼吸不协调，行为组织能力下降等，导致的喂养障碍［5］。早产儿的胎龄、体质量、胃肠发育不完全，口腔运动功能不佳等自身的内部原因；加之环境、疾病以及喂养时间、喂养方式、家长没有喂养准备行为等外部因素都可能导致早产儿经口喂养障碍。

1.1 早产儿自身内部因素

1.1.1 早产儿的胎龄、体质量、胃肠道发育功能 早产儿的胎龄越小、出生体重越轻，各项生理机能就越不成熟，胃肠动力和胃肠道吸收功能就越差［6］。尽管胎儿孕15周时已有吸吮动作，但有效地吸吮、吞咽要到34～36周才出现，在此之前经口喂养易发生误吸及呼吸暂停［7］。陈喻萍等［8］研究表明，极低出生体质量的早产儿胎龄大多在32周以内，由于其解剖和生理的特点，吸吮力弱、吞咽功能差、贲门括约肌松弛、胃容量小，容易出现胃食管反流，同时各种消化酶不足、胆酸分泌少、消化吸收功能差，易出现喂养困难和营养缺乏。

1.1.2 口腔运动功能不佳 口腔运动功能和吸吮-吞咽-呼吸协调能力是影响经口喂养能力的关键因素，对喂养表现和喂养结局影响重大［9］。吞咽活动的发生与吸吮节律相对应，节律性的吸吮运动是吸吮-吞咽模式形成的基础。与足月儿相比，早产儿的吸吮压力较低、脉冲较少、持续时间较短、速率较慢，故易出现经口喂养困难［10］。吸吮吞咽动作中包含复杂的舌活动，舌必须以高速度和高精度做出相应运动。而早产儿的舌运动呈现多种不成熟模式，如不连续蠕动、随意的非蠕动性运动、扭曲或震动，均易导致吸吮吞咽功能障碍。又由于早产儿生理状态（包括成熟度、肌张力、行为状态等）相对不成熟故而影响其口腔运动功能，继而影响喂养表现和结局［9］。王梅芳［11］指出，早产儿口腔运动功能即协调的吸吮和吞咽及呼吸功能要在34周后才能成熟，协调的食管蠕动存在于32周，但与足月儿相比其收缩幅度、传播速度及下食管括约肌压力均不足，造成经口喂养障碍。目前采用新生儿口腔运动评定量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）［12］，通过对下颌开闭速率、节律、一致性以及舌运动方向、范围和速率6个方面进行评估来区分口腔运动功能是否正常、失调或障碍，以指导医务人员选择个体化的干预措施，帮助早产儿早日实现安全、有效的经口喂养。

1.2 外部因素

1.2.1 疾病 早产儿属于高危新生儿，由于各系统发育不完善，极易发生呼吸、消化、代谢等系统的疾病；加之免疫力极其低下，死亡率高、并发症多［13］，致使其感染的机会增加、败血症的发生几率也大大增多。且由于疾病的原因，早产儿往往无法经口喂养，进而导致吸吮、吞咽功能的退化，阻碍其经口喂养能力的发展。另外，疾病因素也导致早产儿自身比平时消耗更多的热量，致使肠外营养或管饲喂养的需求增加、时间延长，这样更加导致经口喂养困难加重。

1.2.2 环境 早产儿出生后任何细小、轻微的、可能被忽略的、不利于喂养的线索（如声、光、线等环境因素）均可促发早产儿产生不安，使其心率加快，生长激素分泌受到抑制、睡眠质量下降、进食欲望减弱，进一步影响中枢神经的发育，从而导致吸吮-吞咽-呼吸的协调功能降低，造成经口喂养困难［14］。Als［15］认为，早产儿从鼻饲喂养成功向经口喂养过渡不仅取决于其自身的成熟度及疾病的严重程度，同时患儿所处的外环境也是重要的影响因素。为早产儿提供鸟巢式护理、安置舒适的体位、降低周围外环境的刺激等一系列的发展性照顾措施，可减少早产儿不必要的能量消耗，更有利于患儿吸吮、吞咽能力的发展。根据Als的理论，在训练早产儿尽快从鼻饲向经口喂养过渡的过程中，护理人员有两个重要的任务：其一，减少外环境对早产儿的刺激，提供有利于早产儿喂养的最佳环境，从而减少早产儿不必要的能量消耗；其二，早产儿发展性照顾理论强调了护理评估的重要作用。因此，在早产儿进行鼻饲向经口喂养的过程中，护理人员须为早产儿尽可能营造类似母体的环境，不断对早产儿的喂养能力进行评估与再评估。

1.2.3 喂养时间、喂养方式及喂养准备行为 早产儿生后由于胎龄、体重、疾病等各方面的原因，临床通常给予肠外营养及管饲喂养。但是管饲喂养超过3周则易发生口腔感觉运动功能发育不良、口腔厌恶、口腔刺激超敏反应以及喂养延迟等，造成经口喂养困难。因此早产儿必须尽早通过学习和锻炼来促进吸吮、吞咽能力的发育，尽早完成向经口喂养的转换［16］。另外，早产儿胎龄越小，其睡眠时间就越长，觉醒状态越低，从而导致吸吮、觅食反射减少。新生儿通过其行为与外界环境沟通，所透露的信息是呈现能力发展阶段和成熟度的重要线索。其中，强有力的吸吮、觅食和哭闹是最重要的3种喂养准备行为，而早产儿这3种最主要的喂养准备都有所欠缺，故导致喂养困难［17］。在饥饿时，足月儿多数能展现明显行为来提示进食，自主把握进食时机。而小于33周的早产儿在喂养前通常不会有太大的行为或状态改变，使照护者难以判断喂养准备。尽管早产儿的饥饿行为不明显，但还是有些可作为准备进食的信号，如打嗝、轻微哭闹、觉醒、吸吮、积极活动以及更换尿布或变换体位后活动增加等。

2 经口喂养综合护理干预措施

经口喂养护理干预能促进早产儿吸吮模式的成熟，有助于改善喂养时的表现。而成熟的吸吮模式和有效的喂养能加快喂养进程。经口喂养综合护理干预措施主要包括：口腔综合运动干预，个性化喂养及音乐疗法。

2.1 口腔综合运动干预 根据彭文涛等［18］构建的早产儿经口喂养准备研究的概念框架，口腔运动功能是实现经口喂养的关键环节，对喂养结局具有重要影响。口腔综合运动干预能够缩短早产儿从管饲喂养过渡到经口喂养所需要的时间，亦能够改善早产儿喂养时的表现；还能够促进早产儿吸吮模式的成熟，从而加快喂养进程。

2.1.1 非营养性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指对无法经口喂养的早产儿，在管饲喂养的同时给予吸吮无孔奶嘴。这有助于促进早产儿的胃肠动力和胃肠功能成熟，缩短从管饲喂养到经口喂养的转换时间，促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；进而改善早产儿生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，促进临床状态改善［19-20］。陈琳等［21］研究发现，NNS能有效促进早产儿吸吮-吞咽-呼吸的协调性。Hill［22］指出，NNS能够增加喂养初始5 min的摄入奶量，缩短喂养时间，从而促进喂养进程。丁晓华等［23］报道表明，NNS可以刺激胃肠道生长发育，加速胃肠功能成熟，改善喂养不耐受，亦有利于尽早建立胃肠营养并向母乳喂养过渡，同时可促进早产儿体重增加、缓解足跟采血所致的疼痛、缩短住院时间。Poore［24］进行了一项研究，在管饲喂养期间，对早产儿采用气动硅胶奶嘴模仿NNS动作，每次3 min，结果显示，早产儿能更快地从管饲喂养过渡到经口喂养。另外，Lau［25］也指出，在管饲期间，应用 NNS能够刺激吸吮反应，满足早产儿基本吸吮冲动，从而有利于口腔肌肉发育和推动口腔运动发展。

2.1.2 口腔按摩 口腔按摩是指对口周及口腔内结构进行叩击或按摩，有利于增强口腔感、知觉及反馈，提高口咽部肌力和肌张力，促进原始反射的建立和进食能力的发育，使经口喂养时间提前，从而加快喂养进程。兰雅平等［26］研究发现，早产儿在经口喂养困难过渡期采取口腔按摩措施能使其日均摄入奶量增加9.3%，过渡时间缩短2.9 d，能更早地达到完全经口喂养，并能促进体重增长，对早产儿喂养产生了积极作用。阙秋萍等［27］研究结果显示，对经口喂养困难的早产儿采取口腔按摩治疗能明显改善其吸吮吞咽功能，使完全经口喂养时间缩短了3.3 d，对改善早产儿经口喂养困难起到积极作用。国外研究［28-29］表明，口腔按摩能改善早产儿吸吮能力、促进喂养进程。关于口腔按摩的方法较多，但大多数研究尚缺少干预方式类型及刺激强度的理论依据，其效应机制尚未阐明。

2.1.3 口腔支持 口腔支持是指早产儿在经口喂养过程中通过拇指、示指和中指对其面颊和下颌采取的支撑性动作。口腔支持有助于早产儿口唇封闭奶嘴，减少漏出，通过增加面颊和下颌的稳定性加强吸吮力，帮助下颌向上运动，以减轻早产儿因吸吮奶瓶出现的下颌疲劳。肌肉张力低下的婴儿在进食时容易出现下颌移位（左右移动或前移），喂养时将中指放在颏部，示指放于下颏与下唇之间以稳定其下颌位置［30］。肖文等［31］研究表明，口腔支持干预可稳定下颌，使舌运动更加协调，减轻了喂养期间早产儿的疲劳，有利于吸吮-吞咽-呼吸协调。Hwang等［32］认为，口腔支持可以在早产儿经口奶瓶喂养过程中增加摄入奶量，减少漏出奶量，进而改善其喂养表现。Boiron等［33］证实早产儿在向完全经口喂养过渡的过程中，口腔支持组有更强的吸吮力和吸吮活动，同时漏出量更、摄入量更多。

2.2 个性化喂养 由于早产儿在受到外界刺激后，会启动体内5个子系统（即自主系统、运动系统、行为状态系统、注意-互动系统及自我调节系统）［15］来维持平衡，因此可以通过对早产儿的行为状态等方面的表现对经口喂养进行评估，以提供针对性的支持护理，实施个性化的喂养策略。临床常用的喂养策略主要包括：①按需喂养，即不限制喂养时间或奶量，根据婴儿的饥饿征兆及饱足表现予以喂养；②按需定量喂养，即根据婴儿的饥饿征兆进行喂养，完成规定奶量即结束喂养；③定时喂养，即根据规定时间而非婴儿状况进行喂养，若婴儿入睡则唤醒婴儿进行喂养；④改良按需喂养，即由照护者而非婴儿决定喂养时机，定时评估婴儿饥饿情况，如果婴儿入睡，则于30 min后再次评估，若婴儿仍然入睡则进行管饲喂养；如果评估时婴儿有饥饿表现，则予以喂养，完成规定奶量即结束喂养［34］。陶亚琴等［35］研究显示，采取个性化半需求喂养法，即每间隔3小时，给予早产儿5～10 min的NNS，之后对早产儿行为状态进行评估：①评估时早产儿清醒并活跃，则给予奶瓶喂养；②评估时早产儿处于睡眠状态，则间隔30 min再给予5～10 min的NNS，30 min后如仍处于睡眠状态，则以胃管进行喂养；③评估时早产儿清醒，则予奶瓶喂养。个性化半需求喂养法有助于缩短早产儿住院时间；能缩短早产儿恢复出生体质量的时间；亦能推进早产儿经口喂养进程和改善早产儿经口喂养表现；还能有助于减少早产儿呼吸暂停和喂养不耐受情况的发生。虽然有研究显示，对于健康早产儿而言，按需定量喂养更有利于其体质量增长、改善行为状态，缩短住院时间，但目前尚缺乏对上述几种喂养策略优缺点的足够证据来指导临床实践［18］。

2.3 音乐疗法 音乐疗法是一门集音乐、医学和心理学为一体的新兴边缘交叉学科，是指通过特定类型的音乐及其功能，改变行为、情感和生理机能的行为学科［36］。杨园园等［37］研究证实，音乐能缩短早产儿经口喂养时间，减少喂养不耐受现象。另外，张静等［38］对100例早产儿的研究发现，早期音乐干预能增加早产儿进奶量，从而促进其体重的增长，缩短住院时间，有利于早产儿的生长发育。国外学者Yildiz等［20］研究表明，音乐疗法能提高早产儿吸吮次数，减少管饲喂养到经口喂养的过渡时间，同时喂养过程中早产儿血氧饱和度及心率等生命指标更稳定。总之音乐疗法是一种学习经历，它能提高早产儿吸吮能力，促进其吸吮-吞咽-呼吸的协调功能，增强其口腔的满足感，促使摄入奶量增加，从而提高喂养能力［39］。

3 小结

早产儿实现完全经口喂养是一个综合的、复杂的、涉及多方面因素的、具有很大个体差异的过程。尽管国内外对早产儿经口喂养支持技术开展了广泛研究，但迄今为止国际上尚无公认的经口喂养的准备评估指标，亦缺乏简便、有效的测评工具及综合、客观的评估方法，对早产儿经口喂养干预措施的系统性研究较少，亟待建立基于循证医学的早产儿经口喂养指南。总之，未来仍需进行多中心、大样本量的临床试验，遵循循证的原则，比较现有方法和新方法的作用效果，构建适用于早产儿的早期、综合、个体化的喂养模式，为建立早产儿经口喂养的临床指南提供依据。