车祸外伤致十二指肠严重损伤患儿1例护理

戴 琳，顾 莺

（复旦大学附属儿科医院，上海 200237）

近年来，随着车祸外伤等儿童意外伤害事件的增多，严重的腹部外伤成为小儿创伤外科治疗及护理的难点。据WTO组织报道，道路交通伤害已成为5～14岁儿童伤害致死的第2位死因［1］。由于十二指肠独特的解剖结构和生理特性，其与胃、胆、胰腺关系密切，且因十二指肠内容物数量大、消化活性高、刺激性强，一旦发生破裂，患者病情严重且临床处理棘手［2］，常可并发十二指肠漏和腹腔脓肿［3］，损伤后如得不到及时处理和专业的术后护理，患儿死亡率较高［4］。同时，因十二指肠术后患儿病情重、引流管多，给护理工作增加了很大难度。我院普外科于2015年10月收治1例车祸外伤致十二指肠水平部及升部交界处损伤的患儿，经积极救治和护理后康复出院，现将围术期护理经验报道如下。

1 临床资料

患儿，女，9岁，于2015年10月11日下午16：00左右骑自行车时不慎摔伤，腹部撞击在自行车手把上，剧烈腹痛，遂于当地医院就诊，并于10月17日行手术，具体治疗不详。术后患儿仍有腹痛，引流量大，有脓性分泌物，引流管无法拔除，且进食后呕吐、腹痛症状加剧，因此于术后2周（2015年10月29日）转至我院。入院后给予B超检查，示：盆腔有引流管，腹腔内大量渗液；血常规：白细胞 16.0×109／L，C-反应蛋白 40 mg／L。完善相关检查后于2015年11月2日晨在全身麻醉下行“剖腹探查术＋肠粘连松解术＋腹腔引流术＋十二指肠吻合术”。术后患儿共留置9根导管，经9周的周密护理，拔除所有导管后患儿恢复正常饮食并康复出院。

2 护理

2.1 一般护理 患儿入科时由平车推入，神智清，精神萎靡，脱水貌，腹部拒按，蜷缩侧卧。触诊腹部：板状腹，揉面感。遵医嘱给予抗炎、禁食、补液支持治疗，并予胃肠减压、留置导尿、心电监护、鼻导管吸氧1 L／min。完善术前准备后行“剖腹探查术＋十二指肠吻合术”，经6 h手术后安返病房。术后禁食，给予肠内外营养协同支持治疗，鼻导管低流量吸氧，严密心电监护；并遵医嘱给予注射用磷霉素钠（复美欣）与注射用美罗培南（美平）联合抗炎，注射用血凝酶（巴曲亭）止血，奥美拉唑（洛赛克）预防应激性胃溃疡，酚磺乙胺降低毛细血管通透性、促进血小板释放凝血活性物质，胺甲苯酸抑制纤维蛋白溶解，维生素K1促进凝血酶原合成；生长激素释放抑制激素（施他宁）抑制胰酶分泌。

2.2 心理护理 患儿入科时精神萎靡，伴有腹部疼痛，并且对治疗缺乏信心，情绪低落，不愿配合治疗，也不愿交流。因此，对患儿进行心理护理是康复的基础。术前护理宣教时充分告知患儿及家长术后护理及治疗方法，做好心理建设。并针对患儿的心理情况，多沟通，取得患儿与家长的信任，及时疏导不良情绪，采用公休座谈会、健康讲座、疾病讲解等多种健康教育方式为患儿及其家庭提供疾病及症状护理相关信息，鼓励患儿接受同学及朋友间的慰问，讲解成功病例鼓励患儿配合治疗，加快疾病康复。

2.3 疼痛管理 采用视觉模拟评分法（VAS）对患儿进行疼痛评分。本例中患儿术前评分为4～6分（中度疼痛），给予退热肛栓纳肛镇痛后2 h再次评估疼痛程度，评分降至2分（轻度疼痛），指导家长安抚患儿后患儿入睡。术后患儿疼痛评分大于6分（重度疼痛），遵医嘱使用氢吗啡8μg／kg·h持续泵入，每小时评估患儿疼痛情况。术后3 d停用镇痛泵，评估患儿疼痛评分为1～3分（轻度疼痛），采用非药物镇痛法，如通过听音乐、看书、讲故事或谈论患儿有兴趣的事物来分散患儿注意力，以减轻疼痛。

2.4 导管护理 术后患儿体内置有9根导管，分别是胃肠减压管、胃造瘘管、十二指肠双套管、盆腔引流管、十二指肠负压引流管、十二指肠菌状管、空肠营养管、导尿管、中心静脉导管。用不同颜色的纸质标签做好各导管标识，并用红色标记笔做好长度标记。密切观察9根导管的引流情况，保持各导管有效引流，每班交接，及时记录，防止患者意外拔管。

2.4.1 十二指肠负压引流管及十二指肠菌状管的护理为了保证十二指肠吻合口能充分愈合，降低因吻合口张力太高而导致的吻合口瘘或吻合口破裂造成的手术失败，术中在十二指肠近端放置了十二指肠负压引流管接无菌一次性硅胶负压引流球。同时由于该患儿体重54 kg，循环血量已接近成人，故破口处同时放置了十二指肠菌状管，其优点是头部孔隙较多，头端膨大不易脱落，可以保证长期、充分引流。术后先在腹壁上贴上水胶体敷料，然后用抬高平举法固定引流管，以防止皮肤压痕，也能防止因引流液外渗浸湿胶布而引起非计划性拔管。准确记录患儿每日的引流量及性状，避免折叠压迫，及翻身时牵拉，每班轻轻挤压导管，保持引流通畅，防止引流液黏稠而堵管。注意始终保持负压引流状态。当引流球球体鼓起时提示负压消失，需及时倾倒引流液，使其恢复负压［5］。

术后第1周内由于胃肠功能未恢复，患儿处于禁食状态，加之使用施他宁等药物抑制了消化液分泌，故2根导管的引流量均较少。术后第2周由于患儿胃肠功能逐渐恢复及进食流质的刺激，胆汁、胰液的分泌迅速增加，负压引流管每天引流量在30 mL／kg以上；且由于患儿既往炎症较重，伤口处再次粘连形成较晚，菌装管引流量每日亦增多约300 mL。故给予2／3张或等张电解质补充患儿液体需要量。术后第5周开始患儿消化道功能逐步恢复，十二指肠负压引流管及菌状管引流量开始逐渐减少。由于十二指肠近端负压引流管及菌状管之间两管道是互相交通的，所以可出现此消彼长的现象。术后第7周予拔除十二指肠负压引流管，第9周拔除菌状管。

2.4.2 十二指肠双套管的护理 因十二指肠负压管侧孔较小，容易发生堵塞而导致引流失败、造成吻合口破裂［6］，且该患儿手术创面大、病情重、引流管多，术后不能早期下床活动，又多次经历手术，存在术后肠粘连、肠梗阻的风险，故医师在术中于十二指肠远端放置了既能引流液体又能行腹腔冲洗的双腔套管。术后导管固定时，先在患儿腹壁上粘贴水胶体敷料以保护皮肤，考虑双套管管径较粗，用胶布以交叉螺旋法将双套管固定于水胶体敷料上。确保外接引流管长度适当，并留有一定的活动度，以防患儿翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道［7］。护士每日记录导管的引流量和性状。因该例患儿经空肠营养管输注肠内营养通畅，病程中并未出现肠梗阻的迹象，故双套管未用于冲洗，只作为普通引流管使用，引流量约50 mL／d。术后第9周患儿胃肠功能恢复后拔除该导管。

2.4.3 胃肠减压管护理 考虑到患儿肠管多处损伤，为避免酸性胃液刺激形成肠漏，术中经鼻留置F12号鼻胃管行胃肠减压。留置期间保持管道通畅，妥善固定并及时观察胃管引流液的量及颜色。因十二指肠血供较差，故发生吻合口漏时的引流液一般为白色而非血性，因此提醒各班护士注意观察。为保持吻合口愈合环境良好，胃肠减压的通畅显得尤为重要。将导管采用丝质胶带8字形固定于患儿鼻尖，胶带下垫水胶体敷料以保护皮肤不受牵拉，距离鼻尖5 cm处再用薄膜敷贴贴于同侧耳前的脸颊做二次固定，防止因泪水、唾液等浸湿胶布而使鼻胃管意外脱出；后段鼻胃管绕过耳后自然下垂，既不会产生压力又可防止导管折叠扭曲。护士每班倾倒引流液，保持导管的负压引流状态，做好胃管标识和长度标记，每班仔细交接。患儿在胃肠减压管留置过程中，发生引流不畅1次，采用适当变换体位（如翻身侧卧或半卧位，转动或调整胃管位置），并用少量生理盐水冲洗管路后导管恢复通畅。患儿术后2周胃肠减压引流液均为白色，约100 mL／d。术后第4周胃管内引流出黄色液体，引流量逐渐减少至50 mL／d。这是胃部与十二指肠沟通的信号。遵医嘱予胃管内注入碘海醇注射液（欧乃派克）行胃肠造影，示：无造影剂残留，胃肠道通畅，判断患儿可以进食。故予拔除胃肠减压后嘱经口进食。

2.5 营养支持 患儿经多次重大手术，营养状况较差，对于术后吻合口愈合和机体功能恢复相当不利。所以确保良好的营养支持是本次手术成功的关键。

2.5.1 MDT团队参与的营养支持 我院MDT团队由院长带头组织，各科室骨干人员组成，秉承了对疾病、对患儿、对医学负责的态度，依托多学科团队，为患者制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，有效促进了多学科交叉领域医疗水平的提升。该例患儿的病例讨论MDT团队成员包括：普外科主治医师及床位医师、专科护士、床位护士、消化内科主治医师、心理治疗师、营养师等，每周一、三、五下午定期开会，讨论患儿病情，为患儿制订肠内营养与肠外营养相结合的最佳诊疗支持方案，确保了最佳疗效，缩短了住院时间。

2.5.2 经空肠营养管管饲喂养的护理 由于使用空肠营养管时，患者较少发生因营养液反流而引起的呕吐和误吸，且不会不影响胃十二指肠减压；因此利用空肠营养管注入肠内营养液被认为是营养支持的首选方法［8］。早期肠内营养对维持胃肠道黏膜屏障功能、避免肠道细菌移位、减少并发症等非常重要［9］。该患儿术后第3周开始经空肠营养管接受肠内营养。第1天给予每6小时20 mL的温开水输注，患儿无不适；从第2天开始MDT团队为患儿选择了小百肽奶粉。小百肽是中链脂肪酸纯短肽营养配方奶粉，不需要胆汁和胰酶参与即可被吸收利用，且含有的乳清蛋白可促进胃排空、减少食道反流，正适合患儿胃肠道术后肠内营养支持。小百肽起始输注量为10～20 mL／h，匀速滴入，待患儿能够耐受后，第3天开始给予增加滴速至40 mL／h，以后根据患儿胃肠功能恢复和适应程度，每天增加20 mL／h直至160 mL／h；同时逐渐减少每日的肠外营养液的输液量。及时对患者的胃肠功能进行评估，每班护士监听肠鸣音。患儿在增加奶量的过程中肠鸣音基本维持在3～7次／min左右。每次肠内营养输注前抽吸空肠管，如无潴留则提示消化良好，可继续增加奶量；如抽吸有潴留且潴留物为未消化或半消化的奶液，而肠鸣音小于3次／min或大于10次min可判断为患儿不能耐受，则需停止管饲。每次管饲结束后用温开水冲管，确保营养管通畅，冲洗完毕再将营养管封闭，避免营养液或消化液经营养管倒流。术后第9周患儿经口进食半流质胃纳好，予拔除空肠营养管。

而肠外营养由电子输液泵控制给予24 h匀速泵入静脉营养，每日输毕更换肝素帽，每周使用CVC导管更换包更换敷贴。患儿住院期间未发生导管相关性感染。每日肠外营养结束时监测患儿血糖，根据肠内营养接受量调整营养液的浓度、总量及滴注速度。

2.6 皮肤护理 因胰液、胃液、胆汁有较强的腐蚀作用，因此导管口的皮肤保护相当重要。术后在管口处喷洒重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（贝复济），管口周围皮肤涂抹氧化锌软膏。且由于患儿腹壁导管多，导管之间间距小，在每根导管周围围一圈凡士林纱布，以防止引流液外渗，防止感染［10］。患儿住院期间未出现发红、湿疹、破损等现象。术后第3周患儿左侧腹壁伤口裂开，予阴离子敷料覆盖裂开处，每日给予换药清除创面的脓液及坏死组织，促进肉芽组织新生。术后第7周裂开的伤口逐渐癒合，至出院时患儿伤口完全愈合。

3 小结

车祸伤导致的严重腹腔内脏器损伤已成为儿童意外伤害的重要因素。本案例通过分秒必争的接诊、严格监护、积极准备手术，以及MDT团队的合作、术后的细致护理等，在患儿和家属的配合下，在短短9周时间内拔除9根导管，最后患儿经口进食无腹痛且康复出院。