高仿真模拟教学在护理教学中的实践与反思

章雅青

（上海交通大学护理学院，上海 200025）

目前，护理专业人才培养与人才需求之间的矛盾日益突出。一方面，护士短缺促使高校招生规模扩大，但由于临床实践资源有限，难以保证每位护生都得到有效的指导，且患者维权意识的逐渐增强，也限制了护生在患者身上进行护理操作的机会［1-2］；另一方面，患者及家属对临床护理人才及护理服务质量的要求也相应提高，这都要求护生在进入临床前就需具备高素质护理服务的能力［3-4］。而传统的教学方法已经不能满足现代护理发展的需求。目前，国内护理高仿真模拟教学的应用尚不成熟和普遍。文章对护理高仿真模拟教学的概念、教学理念及理论框架、教学准备、实施流程及评价等内容进行总结，以期为我国护理教学模式的改革提供参考。

1 高仿真模拟教学的概念及特点

高仿真模拟（high-fidelity simulation，HFS）教学是通过计算机控制，使模拟人表现出相应的症状和体征，结合配置的模拟临床环境，使学生以护士的角色对患者进行各项护理，从而得到综合技能发展的一种教学方法［2］。Nickerson给出了护理领域中高仿真模拟的定义，包含理论定义和操作定义。理论定义为：“模拟是一种结合了多种学习策略的、以现实为基础的学习过程，包括以学习者为中心的引导性反馈和以经验为基础的学习活动”。操作定义为：“模拟是一个以学习者为中心的过程，模拟出真实场景并允许学习过程在一个无偏见的、合乎伦理及安全的氛围内进行”［5］。

高仿真模拟教学通过标准化的病例为学生提供可重复的训练，使其在安全可控的“临床环境”中学习，无需担心给“患者”带来伤害，且罕见和凶险的仿真案例也有利学生体验学习。HFS教学的这些优势受到国内外医学教育界的充分认可［6-7］。大量研究表明，高仿真模拟教学有利于提高护生的临床综合能力（包括病情观察、临床思维以及分析和解决问题的能力等）［8］，有助于培养护生的团队精神及沟通交流能力、提高护生的学习积极主动性和自信心［9］。与此同时，HFS教学也存在一定的局限性，包括：①高仿真模拟人价格昂贵、维护困难，导致许多院校因负担不起而无法引进HFS技术；②HFS虽能高度模拟患者的临床症状及体征，但与真实的临床患者相比仍存在差距；③HFS教学对教师及学生的要求均较高，不利于在护生中大规模开展等［10］。

2 高仿真模拟方法在护理教学中的应用思考

2.1 更新理念，正确指导护理HFS教学的开展

2.1.1 贯穿“以学生为中心”的教学理念 美国学者Edgar Dale于1946年以语言学习为例提出“学习金字塔”（Cone of Learning），认为学习方式不同可产生不一样的学习效果。其中，通过演示、试听、听讲等被动学习方式，学生的学习内容平均保留率一般在30%及以下；而讨论、实践、教授给他人等主动学习方式通常可使学生的学习内容平均保留率在50%及以上。故应提倡学生在学习过程中学会主动学习［11］。相关理论也推动护理教学理念不断更新，从传统的“以教师为中心”“教师讲、学生听”的被动教学模式转变为“以学生为中心”的主动教学模式，促进了学生的主动学习。

由Nickerson提出的高仿真模拟定义可见，在护理HFS教学中，教师应主要起引导作用，学生需要独立观察“患者”病情、与“患者”沟通、实施技能操作、分析病情并做出临床决策等。这种教学模式充分体现了“以学生为中心”的理念，主要通过“做中学”或“实际演练”鼓励学生积极参与，以达到最佳的学习效果。

2.1.2 了解模拟教学理论框架并执行相关实践指南2005年，Jeffries［12］提出了一个连续性的、有实证支持的模拟教学的理论框架。该框架涵盖了5部分内容，包括教育实践、教师、学生、模拟教学设计及结果。①教育实践：包括主动学习、反馈、师生互动、合作学习、高期望、多样化学习、任务时间等。②教师：需要给学生提供支持，协助模拟教学设计、设置模拟设备及技术操作等。③学生：必须坚持以自我为导向、具有动机的学习，同时应该对自己的学习负责。④模拟教学设计：主要包括目标、仿真性、解决问题、学生支持和引导性反馈。⑤结果：包括学生的知识及技能、满意度、批判性思维及自信心。近年来，该框架已被国际护理学会推荐用以指导护理模拟教学的设计、实施以及评价教学效果，且经研究证实，基于该框架的量表具有良好的信度和效度［13-14］。

为持续改进模拟教学质量，国际护士临床模拟与教育协会（International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL）于 2016年进一步规范了系列模拟教学标准，具体包括：学术术语、职业操守、教学目标、教学设计、引导性教学、引导性反馈、学习者评价、跨专业合作、情景模拟教育等9项内容［15］。目前已经被许多学术机构和仿真中心作为开展模拟教学的核心基础和实践指南。

2.2 充分预准备，保证护理HFS教学的顺利实施

2.2.1 教学条件的准备 护理HFS教学对教学条件的要求较高，拟真程度不足会影响模拟教学的效果。模拟教学中心一般由高仿真模拟人及控制系统组成，并设置有模拟病房。模拟人作为仿真“患者”，可以被问诊，能发出喘息、咳嗽等声音，可模拟胸廓起伏、动脉搏动、呼吸音、紫绀等体征或病理生理改变，并能按设定程序动态变化，还能够完成生命体征、血氧饱和度的监测等［16］。模拟病房的布置应尽可能贴近真实的临床环境，并配备监护仪、呼吸机、中心供氧系统等医疗设备；模拟病房大小一般以能够容纳20～30人为宜，最好配有全程实时录制和信号输出设备，并与多媒体大教室相连接，用于实时或录像观摩［17］。控制系统的主要功能是控制模拟人并让学习者方便观看模拟教学的全景，而把病房空间留给学生，营造一个完整的病房环境。

2.2.2 教师的培训和准备 教师既是护理HFS教学的案例准备者，也是教学实施及反思的引导者。模拟教学的开展能否成功，很大程度上依赖于教师的教学能力及对教学方法的掌控程度［18］。Jeffries在模拟教学理论框架中提出，教师应具备模拟教学设计、模拟技术应用及模拟活动调配等能力，同时强调了教师对模拟教学接受程度的重要性［12］。因此，实施HFS教学的护理师资需要经过规范化的培训和反复实践。具体培训流程如下：①选拔出模拟教学师资候选人；②对候选人进行培训；③参加培训人员观摩专项或综合模拟课程2～3次，经过3个阶段的培训成为准模拟导师；④准模拟导师开发1项专项课程，邀请学员多次演练；⑤准模拟导师预讲高仿真模拟教学课程1次，并由专家进行评审及反馈；⑥准模拟导师授课2次，邀请资深专家打分，合格者授予授课资质。

实施护理HFS教学前，教师需做如下准备工作：①案例编制。一般由护理专业教师、临床兼职教师等共同组建教学团队，依据教学大纲的要求、学生已有的知识基础、模拟人具备的功能等，以临床实际案例为主导，完成教学案例的编制。案例模版一般包括案例名称、患者资料（教师用）、病例概要（学生用）、时间、培训对象、模拟教学目标、情景设置、建议的正确处理措施、模拟人参数设置／案例软件设计、引导性反馈等内容。②教学设备调试。模拟教学前，需要将案例资料输入模拟人配套的电脑中，查看模拟人的功能是否正常、能否出现对应的生理及病理变化，并调试其他设备仪器，确保其处于完好备用状态［19］。一般需要配备教师2～4名，完成控制计算机、模拟相关角色（如医师、患者及家属等）、指导模拟教学的进展等工作。

2.2.3 学生的准备 首先，学生需转变理念、端正态度，将仿真情景作为真实场景，将仿真患者作为真实患者，将自己作为正式的护理人员。在这个特殊的“课堂”中，没有老师，只有患者，没有学员，只有护士，没有说教，只有疾病。教师应指导学生用严谨、认真的态度对待高仿真模拟教学，使其积极主动地参与到教学中去。其次，学生应结合教师提前1周发放的学生版案例、任务要求等，了解课程的时间安排及运转流程，熟悉模拟人的功能和使用方法。

2.3 规范实施流程，提升护理HFS教学的效果

2.3.1 简短的理论讲解 模拟教学开始前，教师要向学生介绍模拟病房的环境、设备及模拟人的功能，时间一般为15 min。讲解内容主要包括：解释模拟人的情境初始状态以及如何借助仪器、设备获取其症状和体征。此外，教师应告知护生整个教学流程以及每个临床情境的教学目标和时间、角色分配等，使学生明确学习目标及自己的职责［20］。

2.3.2 仿真的案例演练 模拟教学实施之初，学生根据已学知识讨论案例、分配角色（护士组长、助理护士、护士长、记录员、观察员等），在教师指导下，合理调整角色，并结合已学过的理论知识，发现患者存在或潜在的护理问题，初步拟定护理计划和护理措施。教师启动高仿真模拟人程序后，学生进入角色，开始临床情景案例模拟，每个场景时间大约为10～15 min。模拟教学过程中，依据案例设计要求，担任“护士”角色的护生负责询问病史、采集资料、体检评估、医护合作，实施照护、健康教育等；担任“记录员”的护生实时记录整个实训过程；担任“观察员”的护生，全程观察每位组员的表现并做好记录。由1名教师担任“医师”角色，为护生提供相关信息并根据护生的操作向后台做出相应的指示；1名教师在后台控制模拟人（担任“患者”角色），与护生沟通，并主导案例的发生发展；另1名教师准备环境、设备设施及人员协调；也可以增加“家属”的角色，配合和引导模拟现场。

2.3.3 引导性反馈 在模拟教学中，引导性反馈为学习者提供了对模拟经历进行反思与学习的平台，是模拟教学的核心环节，直接影响模拟教学成效［21］。模拟实训结束后，教师应引导学生以小组为单位，观看回放录像，对情景模拟时的具体环节进行回顾、总结和反思。2013年INACSL提出的《模拟教学最佳实践标准》中进一步强调了应把引导性反馈整合到模拟教学中，教学应围绕教学目标及学习者在情景模拟中的表现展开，并提出引导性反馈的5条标准［22］：①引导性反馈是以学生为中心进行的反思性讨论，需要由能够胜任的人来引导和鼓励；②应该在良好的学习环境中进行，在保密、信任、尊重的基础上，鼓励学生开放交流，进行自我剖析和反思；③引导者必须全身心投入模拟教学中，以利有效引导反馈模拟教学的体验；④应以理论框架为指导，以结构化的方式实施；⑤具有明确的目标和预期结果，且与模拟教学相一致，引导性反馈的时间至少为20～30 min。

2.4 有效评价，提高护理HFS教学的质量 近年来，HFS教学已逐步在护理及其他医学领域推广及应用，一些研究已经充分验证了其应用效果。目前国内外尚无公认的评价方法或评估工具来综合评价HFS教学的效果［1］。常用的HFS教学评价方法包括量性评价、质性评价及其他多元化考核方法等。①量性评价方法。主要通过问卷调查等方法主观评价学生的反馈。国外最常用的是美国护理联盟推荐的Jefferies的评价框架及量表。评价框架主要从认知、技能表现、学习满意度、评判性思维和自信5个方面评价学生的学习效果［12］。量表主要包括学习满意度量表（the student satisfaction with learning scale，SSLS）和自信量表（the self-confidence in learning using simulations scale，SLUSS），均具有良好的信度和效度［23］。此外，还有Clark模拟教学评价量表、临床模拟评价量表、Lasater临床判断评价量表和Creighton模拟教学评价量表等［24］。国内通常采用自制的调查问卷来评价模拟教学的效果，但相关问卷大都缺乏严格的信度和效度检验。②质性评价方法。主要通过访谈、反思日记等方法深入了解学生在护理HFS教学过程中的学习感悟、体验及收获等。③其他。也有学者通过多元化的考核方式来评价HFS教学的效果，包括学生的自我评价、任务执行过程考查、病例相关知识问答、护理文书书写质量等［25］。

3 小结

HFS教学是近年来护理教育领域新兴的一种教学方法，凸显了学生在学习过程中的主体地位，有效弥补了传统教学的不足，解决了临床实践资源短缺与护理人才培养之间的矛盾冲突，是未来护理教育发展的必然趋势。

HFS教学在护理教学中的应用效果也已得到充分肯定与验证。通过创设高度仿真的模拟情景，学生可以亲身体验模拟教学前的准备、模拟实训、讨论反思的学习过程，有效促进了其对专业知识和技能的掌握与内化。同时，小组合作共同解决仿真案例临床问题的实践，引导学生带着问题去观察、思考和推理论证，也训练了学生在临床思维、应对技巧、团队合作等方面的能力。目前，HFS教学在我国护理教学中的应用还处于起步阶段，仍有许多问题亟待解决，包括如何创设更贴近临床真实环境的仿真情景，编制仿真程度高、具有护理专业特色的案例，如何更加客观而有效地评价模拟教学的效果，如何规范师资培训，以及如何将模拟教学以最有效的方式融入到课程体系中等，都将是未来值得进一步探索的方向。