红细胞置换和血浆置换治疗2例重症恶性疟疾的护理体会

李国海，郝翠平

（济宁医学院附属医院重症医学三科，山东 济宁 272029）

疟疾（Malaria）是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞内繁殖，引起红细胞成批破裂，从而导致全身或局部循环改变及机体免疫反应，严重者造成脑、肝、肾、等多脏器损害[1]。该病是非洲最常见的传染病之一，患者多表现为发冷、发热、多汗、头疼，如果治疗不及时，并发症多，严重者可危及生命[2]。2016年1月～2017年4月我院ICU收治重症恶性疟疾2例，实施药物治疗的同时，给予红细胞置换和血浆置换，经积极救治，患者康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者1，男，49岁，既往体健，因“发热8天，意识不清3小时”于2016年1月22日入院，最高温度39.6℃，伴畏寒、寒战、乏力。在非洲安哥拉务工1年，回国12天。入ICU查体，昏睡状态，T 39.9℃，P 122次/min，R 25次/min，BP 110/78 mmHg。辅助检查：疟疾IC卡阳性，血涂片疟原虫检查检出疟原虫，肌酐147 umol/L，尿素19.4 mmol/L，ALT 92 U/L，诊断为“重症恶性疟疾”。在ICU治疗期间给予蒿甲醚抗疟疾，行红细胞置换和血浆置换2次，每次共置换红细胞1800 mL、血浆2000 mL，配合脱水利尿、护脑、纠酸、护胃、补液等，经积极治疗和护理后，3天后患者意识转清，体温恢复正常，无并发症发生，外周血涂片中未找到疟原虫，转到血液科病房治疗，于7天后康复出院。

患者2，男，41岁，既往体健，因“发热5天，意识模糊3小时”于2017年4月17日入院，最高温度38℃，感畏寒，全身乏力，四肢肌肉酸痛。于非洲打工2年，2周前回国。入室查体，意识模糊，T 37.2℃，P 132次/min，R 19次/min，BP 138/93 mmHg。辅助检查：疟疾IC卡阳性，血涂片疟原虫检查检出疟原虫，CT提示肺部炎症，诊断为“重症疟疾”。入院后给予蒿甲醚抗疟疾，红细胞置换和血浆置换2次，每次共置换红细胞1600 mL、血浆2000 mL，配合脱水利尿、护脑、纠酸、护胃、补液等，经积极治疗和护理后，2天后患者意识转清，体温正常，无并发症发生，外周血涂片未找到疟原虫，转到血液科病房治疗，于5天后康复出院。

2 护理体会

2.1 观察生命体征

每小时观察并记录患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志、瞳孔、尿量；如有异常及时通知医生给予处理。

2.2 隔离与防护

疟疾主要通过按蚊叮咬传播，故应将患者安置在单人房间，保持门窗关闭，做好防蚊灭蚊，并做好患者的消毒隔离[3]。每班安排专人护理，医护人员进入患者的病室内要穿一次性隔离衣，并较少探视及人员的出入。

2.3 急性意识障碍的护理

护士密切观察患者的意识及瞳孔的变化并记录。为保证患者的安全，给予保护性约束，以防坠床及导管滑脱，遵医嘱应用约束带约束患者双上肢，并每2 h松解约束带并观察局部皮肤的情况。患者意识转为清醒后，护士多与患者沟通，以便随时观察意识的变化。

2.4 红细胞单采和血浆置换的护理

疟原虫进入体内可造成机体的红细胞破坏，存在大量的坏死的红细胞，坏死的红细胞可以引起患者的直接胆红素及间接胆红素升高，因此需要行红细胞单采和血浆置换来清除患者体内的高胆红素。红细胞置换和血浆置换是指通过血液分离机应用新鲜的血液成分置换患者血液中的病理成分，从而迅速减轻或去除患者的症状的一种治疗方式[4]。①患者入ICU后医生当天给予股静脉或颈内静脉深静脉置管，采用美国Baxter公司的CS-3000血细胞分离机，由血液科实验室医生和护士按其操作规程进行操作。根据患者红细胞数及血液粘度指标决定红细胞置换及血浆置换的量，患者1每次共应用红细胞1800 mL和血浆2000 mL，患者2每次应用红细胞1600 mL和血浆2000 mL。②遵医嘱给予患者地塞米松磷酸钠10 mg静脉注射后再行置换，因为患者体内输入大量的红细胞和血浆，容易出现输血过敏反应。③注意预防低钙血症,护士观察病患者有无口唇、腿脚发麻等低血钙综合症，可给予口服10%葡萄糖酸钙10～20 mL或静脉缓慢推注10%葡萄糖注射液+10%葡萄糖酸钙10 mL。④行红细胞和血浆置换前后各遵医嘱临时应用蒿甲醚160 mg肌肉注射1次。⑤行红细胞和血浆置换过程中护士密切观察患者的体温、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压及意识、尿量的变化，及时发现处理异常情况；并定时监测患者的电解质及血气分析的变化。

2.5 抗疟疾药物的护理

蒿甲醚是青蒿素的甲基醚衍生物，有研究显示其抗疟疾的治疗效果是其先导化合物青蒿素的6倍[5]，对疟原虫无性体有较强的杀灭作用，能迅速控制疟疾的发展。遵医嘱应用蒿甲醚160 mg肌肉注射，每12 h应用1次，用药期间不应间断，每日定时定量用药，用药的期间医生应定时监测患者体内疟原虫的量。

2.6 体温升高的护理

体温升高是恶性疟疾的患者最常见的临床症状，所以责任护士应密切监测患者的体温变化，体温超过38℃时遵医嘱给予全身温水擦浴，冰袋或冰毯等物理降温措施，如果体温继续升高超过38.5℃，遵医嘱给予降温药物，同时给静脉补液，补充丢失的水分。如果患者出现寒颤高热时，责任护士应注意及时保暖，避免患者受凉。

2.7 并发症：肾功能不全的观察

恶性疟疾患者由于短期内红细胞大量被疟原虫破坏，可诱发血红蛋白尿，发生肾功能不全。因此应严密监测尿量及尿色，记录每小时尿量的变化。

2.8 心理护理

患者意识转为清醒后，责任护士要积极给予心理护理。患者由于处于陌生封闭的环境，再加上对疟疾这种疾病的认识不够，以及对家人的思念，对后续社会融入性问题等容易产生焦虑、恐惧的心理状态，责任护士多与患者沟通交流，询问患者的需求，并耐心的给予讲解、宣教，消除患者的不良情绪，树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。此外，责任护士帮助患者通过电话、书信的方式增进和家属的沟通交流。

2.9 营养支持

患者意识障碍期间遵医嘱给予患者留置胃管，鼻饲饮食，给予肠内营养液1500 ml/d，胃管内持续泵入，每天早7:00评估胃残留量。意识转清后，由流质饮食逐渐过渡到普通饮食，增加营养。

3 护理体会

2例患者均为在非洲工作回国后发病，因此，对疟疾要尽量做到早发现早治疗。而近年来随着我国与非洲的工作业务联系的越来愈多，输入性疟疾已经成为新出现的重要公共卫生问题[6]。在治疗过程中，首次采用红细胞置换和血浆置换技术治疗重症疟疾，护理人员积极配合医生治疗的同时并给予患者精心细致的护理，使患者树立战胜疾病的信心，早日康复，也为以后治疗此类患者积累经验。

[1] Laloo DJ, Trevett AJ, Paul M, et a1.Severe and complicated malaria in Melanesian adultsinNewGuinea. Am JTropMedHyp,1996,55:119-124.

[2] 滕玉芳.1例输入性恶性疟疾患者的护理体会[J].中外医学研究,2014,12(2):163.

[3] 邵凤霖,邵惠娇.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2014,5(49):634-636.

[4] 韦 夙,韦 敏,黄锦雄.血液成分单采和血浆置换治疗血液病的临床疗效观察[J].血栓与止血学,2013,19(2):81-83.

[5] 张亚红,王丽娟,甘淋玲.蒿甲醚及其制剂的临床应用研究进展[J].重庆医学,2014,43(29):3967-3970.

[6] 张山鹰.输入性疟疾病例的诊断治疗存在问题及对策[J].海峡医学杂志,2007,13(3):95-96.